Nachrichten 28.09.2022

Nach Herzinfarkt: Was nützt sofortige PCSK9-Hemmer-Therapie?

Eine unmittelbar nach einem Infarkt begonnene PCSK9-Hemmer-Therapie hat die LDL-Cholesterin-Spiegel in einer randomisierten Studie deutlich reduziert. Der Studienautor könnte sich deshalb vorstellen, dass PCSK9-Hemmer in dieser Indikation zum Standard werden. Doch dafür braucht es weitere Daten.

Eine routinemäßige Gabe von PCSK9-Inhibitoren direkt nach einem Myokardinfarkt senkt die LDL-Cholesterin-Spiegel deutlich – und zwar deutlicher, als das eine hochintensive Statintherapie alleine vermag, und unabhängig davon, welche Ausgangs-Cholesterinwerte vorliegen. So lässt sich das Ergebnis der beim TCT-Kongress vorgestellten, randomisierten, doppelblinden, Sham-kontrollierten EPIC-STEMI-Studie zusammenfassen.

PCSK9-Hemmer-Therapie on top zum Hochdosis-Statin

In der EPIC STEMI-Studie wurden 68 Patientinnen und Patienten mit einem ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI) unmittelbar nach dem Ereignis randomisiert (unabhängig davon, welche LDL-C-Werte gemessen wurden): Entweder wurden sie mit Alirocumab (150 mg s.c.) behandelt, zusätzlich zu einer hochintensiven Statintherapie, oder sie erhielten eine Schein-Prozedur, ebenfalls zusätzlich zur Statinbehandlung. In der PCSK9-Hemmer-Gruppe bekamen die Patienten die erste Injektion von Alirocumab bereits vor Durchführung der perkutanen Koronarintervention (PCI), weitere Dosen folgten zwei und vier Wochen später. Bei den Teilnehmern aus der Sham-Kontrollgruppe wurde eine Spritze verwendet, die zwar aussah wie ein Alirocumab-Pen, es fehlte aber die Nadel im Gehäuseinneren.

Alle Studienpatienten wurden mit einem hochdosierten Statin (Atorvastatin 40–80 mg oder Rosuvastatin 40 mg täglich) behandelt. „Die Statindosis war substanziell höher als in früheren Studien“, berichtete der Studienautor Dr. Shamir Metha beim Kongress. Die PCSK9-Hemmer-Behandlung sei also wirklich on top des aktuellen „State of the Art“ Lipidmanagements gewesen, betonte der Kardiologe vom Hamilton General Hospital in Kanada. 

Zusätzliche LDL-C-Senkung von 22,3%

Und trotzdem schaffte der PCSK9-Hemmer es, die LDL-C-Werte weiter zu senken: Die Alirocumab-Behandlung führte zu einer zusätzlichen LDL-C-Senkung von 22,3% (–72,9% [auf 27,8 mg/dl] vs. –48,1% [auf 49,88 mg/dl]; p˂ 0,001).

Ein substanzieller Patientenanteil – nämlich fast 90% – hätte unter der Alirocumab-Therapie eine mindestens 50%ige LDL-C-Senkung erreicht versus 60% in der Kontrollgruppe, berichtete Metha. In der PCSK9-Hemmer-Gruppe sank der LDL-C-Wert zudem deutlich häufiger unter den Zielwert, der von den ESC-Leitlinien vorgegeben wird (≤ 1,4 mmol/L bzw. 55 mg/dl): Bei 92,1% vs. 56,7% der Patienten war dies der Fall (p˂ 0,001).

PCSK9-Hemmer könnten zum Standard werden …

Wie sich eine routinemäßige PCSK9-Inhibitor-Therapie auf die Prognose der Patienten auswirkt, wurde in der aktuellen Studie allerdings nicht untersucht. Studienautor Metha könnte sich aber vorstellen, dass eine solche Behandlung die Morbidität und Mortalität von STEMI-Patienten beträchtlich senken kann. „Dies ist eine Strategie, die untersucht werden muss“, betonte er.

Metha hält es sogar für möglich, dass PCSK9-Hemmer in dieser Indikation irgendwann zum Standardrepertoir gehören könnten. Er vergleicht die Situation mit den Anfängen der Statinbehandlung. Zu Beginn seien Statine sehr selektiv eingesetzt worden, ausschließlich Lipidologen hätten die Medikamente verschrieben, erinnerte der Kardiologe an vergangene Zeiten. Bis man den Punkt erreicht hätte, an dem Statine innerhalb von Stunden nach einem STEMI verordnet werden. „Wir glauben, dass diese Situation vielleicht auch bei PCSK9-Inhibitoren eintreffen wird“, so Metha. Es sei einfach noch nicht untersucht worden, fügte der Kardiologe hinzu.

… wenn die entsprechende Studie positiv ausfällt

Das wird aber nicht so bleiben. Eine entsprechende Studie steht nämlich bereits in den Startlöchern. In der randomisierten EVOLVE-MI-Studie soll geprüft werden, ob eine früh nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) initiierte und dann fortgesetzte PCSK9-Hemmer-Behandlung kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zu einer standardmäßigen Lipidtherapie reduzieren kann. Geplanter Studienstart ist der 3. Oktober 2022. Die Ergebnisse werden voraussichtlich im April 2027 vorliegen. Insgesamt 4.000 ACS-Patientinnen und Patienten sollen rekrutiert werden.

Literatur

Metha S: Effects of Routine Early Treatment with PCSK-9 Inhibitor in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A randomized, double-blind, sham-controlled trial, TCT-Kongress 2022, 16. – 19. September 2022, Boston

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