Nachrichten 31.10.2022

Debatte um Hauptstammstenose: PCI hat diesmal das Nachsehen

In dem schwedischen SCAAR-Register ging eine PCI bei Patientinnen und Patienten mit linker Hauptstammstenose im Vergleich zur Bypass-OP mit einem höheren Sterberisiko einher. Unter Experten gab es deshalb erneut Diskussionen um die optimale Behandlung der Hauptstammstenose.

Die Debatte um die optimale Behandlung der linken Hauptstammstenose hat eine lange Vorgeschichte. Einen entsprechenden Seitenwink konnte sich der Studienautor des beim TCT-Kongress präsentierten SCAAR-Registers, Prof. Elmir Omerovic, deshalb nicht verkneifen. Er sprich schlicht von der „EXCEL-Kontroverse“. „Wenn jemand jetzt nicht lachen muss, sollte derjenige es sofort googlen“, witzelte der Kardiologe von der Universitätsklinik Göteborg.

Die "EXCEL-Kontroverse"

Den meisten dürfte die Geschichte bekannt sein: In der randomisierten EXCEL-Studie hatte sich die perkutane Koronarintervention (PCI) gegenüber einer offenen Bypasschirurgie (CABG) bei Patienten mit Hauptstammstenose geringer oder moderater Komplexität (SYNTAX bis 32) als „nichtunterlegen“ erwiesen. Kurz drauf wurden Manipulationsvorwürfe laut: Einer BBC-Recherche zufolge soll die Studienleitung absichtlich eine Infarktdefinition genutzt haben, die der PCI-Gruppe Vorteile verschaffte. Des Weiteren wurde kritisiert, dass die Autoren den Mortalitätsunterschied zugunsten der CABG bagatellisiert hätten. Danach folgten Stellungnahmen, Folge- und Metaanalysen und und und.

Neue Registerdaten befeuern die Debatte

Nun liefert das SCAAR-Register weiteres Futter für diese Kontroverse. Wie Omerovic beim Kongress ausführte, werden in dem nationalen Register alle in Schweden vorgenommenen PCI-Eingriffe und Bypass-Operationen dokumentiert, eine „All-Comer“-Population also. Für die aktuelle Analyse wurden die zwischen 2015 und Juni 2022 an Patienten mit linker Hauptstammstenose vorgenommenen Eingriffen berücksichtigt; STEMI-Fälle waren ausgeschlossen, und solche, bei denen die Chirurgen eine OP ablehnten. Am Ende flossen 5.391 PCI- und 4.863 CABG-Prozeduren in die Auswertung ein.

Wie Omerovic ausführte, konnten sie eine große Heterogenität zwischen den Kliniken feststellen. Bedeutet, es gab Krankenhäuser, wo die Patientinnen und Patienten überwiegend mit einer CABG behandelt wurden, bei anderen wiederum wurde die PCI präferiert. Eine solche Therapiepräferenz stelle eine Art Randomisierung dar, so der schwedische Kardiologe.

Bypass-OP in puncto Sterblichkeit überlegen

Am Ende stellte sich die CABG in dieser Beobachtungsstudie – jedenfalls in puncto Gesamtmortalität – als überlegen heraus. Oder anders ausgedrückt: Die PCI war mit einem um 59% höheren relativen Sterberisiko assoziiert, nach Adjustierung auf klassische Risikofaktoren, dem Schweregrad der KHK usw. (HR: 1,59; p=0,011). Offenkundig scheint das Alter Einfluss auf die Ergebnisse gehabt zu haben: So war die Sterblichkeit bei über 80-Jährigen nach einer PCI geringer als nach einer CABG, wie Omerovic berichtete.

Absoluter Überlebensvorteil ist aber gering

Zu beachten gilt es auch, dass der absolute Überlebensvorteil, der durch eine OP erreicht wird, entscheidend von der generellen Lebenserwartung abhängt. Wenn ein Patient voraussichtlich noch bis zu sieben Jahren zu leben habe, gewinne er durch die Bevorzugung der CABG ein halbes Jahr. Wenn die Lebenserwartung aber weniger als zwei Jahre betrage, sei es weniger als ein Monat, was der Patient dadurch gewinne, machte der Kardiologe deutlich. Sprich, im Falle einer eingeschränkten Lebenserwartung stellt sich die Frage, welche Rolle der durch eine CABG gewonnene Überlebensvorteil am Ende für den Patienten/die Patientin hat.

In der Diskussion machte Dr. Ori-Ben Yehuda darauf aufmerksam, dass die Mortalitäts-Kurven unmittelbar auseinanderliefen. Das sei überraschend, weil man eigentlich erwartet hätte, dass die Sterblichkeit bei den operierten Patienten zu Beginn höher ist und die Kurven sich erst mit der Zeit separierten. „Dies deutet auf einen beträchtlichen Selektionsbias hin“, gab der Kardiologe aus Tel Aviv zu bedenken.

Literatur

Omerovic E: Survival after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease: A report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry, TCT-Kongress 2022, 16. – 19. September 2022, Boston

Neueste Kongressmeldungen

Welche Antikoagulation bei Dialyse-Patienten mit Vorhofflimmern?

Apixaban scheint in der Antikoagulation bei Patienten mit dialysepflichtigem Nierenversagen und Vorhofflimmern ebenso wirksam und sicher zu sein wie ein Vitamin-K-Antagonist. Das legen Ergebnisse der deutschen AXADIA-AFNET-8-Studie nahe.

Schwere PAVK: Ist Bypass-OP hier vorteilhafter als endovaskuläre Therapie?

Ohne Revaskularisation droht PAVK-Patienten mit kritischer Extremitätenischämie die Amputation. Welches Verfahren – chirurgischer Bypass oder endovaskuläre Therapie – ist dann die beste Wahl? Die randomisierte BEST-CLI-Studie liefert dazu jetzt evidenzbasierte Entscheidungshilfe.

Was nützt spezielles Fischöl ergänzend zur Statintherapie?

Neue Daten zur Wirksamkeit eines speziellen Fischöls (Icosapent-Ethyl) heizen die Debatte um diese Therapieoption erneut an. In der RESPECT-EPA-Studie deutet sich ein prognostischer Nutzen an, das Ergebnis dürfte in Deutschland aber erstmal keine bedeutsame Rolle für die Praxis spielen.

Neueste Kongresse

DGK.Herztage 2022

Vom 29.9.-1.10.2022 finden die DGK.Herztage in Bonn statt.

TCT-Kongress 2022

Hier finden Sie die Highlights der Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) Conference 2022, der weltweit größten Fortbildungsveranstaltung für interventionelle Kardiologie. 

DGK-Jahrestagung 2022

„Neue Räume für kardiovaskuläre Gesundheit“ – so lautet das diesjährige Motto der 88. Jahrestagung. Alle Infos und Berichte im Kongressdossier.

Highlights

Podcast: Kardiovaskuläre Prävention – zwischen Mythen und Fakten

Neuer Podcast auf Kardiologie.org! In der zweiten Ausgabe mit Prof. Ulrich Laufs geht es um gängige Irrtümer in der kardiovaskulären Prävention, um immer neue Empfehlungen zu Eiern und um die Frage: Statine – ja oder nein?

Herzkongress mit wöchentlichen Vorträgen

Der DGK.Online-Kongress 2022 geht weiter: Jede Woche erwarten Sie wieder spannende Live-Vorträge aus der Herz-Kreislauf-Medizin, viele davon CME-zertifiziert. Nehmen Sie teil und sammeln Sie live CME-Punkte!

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

TAVI-Mindestmengen braucht es in Deutschland wohl nicht

Der Gemeinsame Bundesausschuss denkt über die Einführung verbindlicher Mindestmenge für TAVI-Prozeduren nach. Eine solche Regelung scheint aktuellen Registerdaten zufolge aber nicht zielführend. Die Autoren raten deshalb davon ab.

Lieferengpass für Digitoxin: DGK zeigt Alternativen zum Herzmedikament auf

Für Digitoxin gibt es fortdauernde Lieferprobleme. Um Ärztinnen und Ärzten im Umgang damit zu unterstützten, veröffentlichte die DGK eine Handlungsempfehlung für den Einsatz alternativer Medikamente bei unterschiedlichen Anwendungsfällen.

Herzgesundheit: Nahrungsergänzungsmittel besser als ihr Ruf?

Der Nutzen von Nahrungsergänzungsmitteln für die kardiovaskuläre Gesundheit wird kontrovers diskutiert. In einer Metaanalyse von mehr als 800 randomisierten Studien schienen bestimmte Mikronährstoffe das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren.

Aus der Kardiothek

Influenzaimpfung in der kardiologischen Praxis: Tipps zur Umsetzung und Abrechnung

Auch in der kardiologischen Praxis können Patienten/Patientinnen gegen Influenza geimpft werden. Prof. Jörg Schelling erläutert, was Sie bei der Umsetzung beachten sollten und gibt Tipps zur Abrechnung.

Update Amyloidose: Red Flags, Diagnose und Therapie

Die Dunkelziffer bei der ATTR-Amyloidose ist groß. Umso wichtiger ist es, dass Kardiologen/Kardiologinnen die typischen Beschwerden kennen und erkennen. Prof. Wilhelm Haverkamp gibt Tipps zur Diagnosestellung und Behandlung und klärt wichtige Fragen zur Erstattung.

Hätten Sie es erkannt?

Intravaskuläre koronare Bildgebung mittels optischer Kohärenztomografie eines 46-jährigen Patienten nach extrahospitaler Reanimation bei Kammerflimmern. Was ist zu sehen?

DGK.Herztage 2022/© DGK
TCT-Kongress 2022/© mandritoiu / stock.adobe.com
DGK Jahrestagung 2022/© m:con/Ben van Skyhawk
Podcast-Logo
DGK.Online 2022/© DGK
kardiologie @ home/© BNK | Kardiologie.org
Kardio-Quiz Oktober 2022/© PD Dr. Daniel Bittner, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen