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24.04.2014 | Nachrichten | Onlineartikel

Ist diese Leitlinienempfehlung wirklich sinnvoll?

Thrombusaspiration vor der Stentimplantation

Autor:
Dr. med. Jürgen Leick

Zur Reduktion der Thrombusmasse im Infarktgefäß wird eine Thrombusaspiration per Katheter empfohlen. Der Nutzen dieses Vorgehens wird jedoch kontrovers diskutiert.

Nach einer erfolgreichen primären perkutanen Koronarintervention (PPCI) beeinflusst eine unzureichende myokardiale Perfusion auf Kapillarebene die Prognose von Infarktpatienten. Die Perfusionsstörungen sind dabei häufig als Folge distaler Embolisationen von Plaque- und Thrombenmaterial anzusehen.

Die aktuellen Leitlinien zur Behandlung des ST-Streckenhebungsinfarkts (STEMI) empfehlen, dass die manuelle Katheter-Thrombusaspiration im Rahmen der PPCI in Betracht gezogen werden soll (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B). Die Thrombusaspiration ist eine einfache, weit verbreitete und relativ kostengünstige Methode zur Reduktion der Thrombusmasse im Infarktgefäß. Hierdurch soll das Risiko distaler Embolisationen verringert werden. Die Thrombusaspiration hatte jedoch in verschiedenen Studien einen unterschiedlichen Einfluss auf die Prognose und wird kontrovers diskutiert.

In die vorliegende retrospektive, multizentrische Kohortenstudie wurden 1027 konsekutive STEMIPatienten aufgenommen. Die adjunktive Thrombusaspiration erfolgte bei 418 Patienten im Vergleich
zu 609 Patienten mit alleiniger PPCI. Die Entscheidung zur Thrombusaspiration wurde hierbei vom behandelnden Kardiologen getroffen.

Der Einfluss der Thrombusaspiration vor der PPCI auf die Krankenhaus- und Langzeitmortalität wurde mit einer Propensity-Scoreadjustierten (inverse probability treatment weighting) Endpunktanalyse
untersucht.

Erhöhte intrahospitale Mortalität nach Thrombusaspiration

Die Krankenhausmortalität der Patienten mit Thrombusaspiration vor der PPCI war mit 8,7 Prozent im Vergleich zu 5,1 Prozent in der Kontrollgruppe signifikant erhöht (Odds Ratio =1,87; p=0,03). Im
Langzeit-Follow-up (Nachbeobachtungszeitraum im Median 24,6 Monate) zeigte sich kein signifikanter Unterschied mehr zwischen den Gruppen (Hazard Ratio =1,22; p=0,4).

Hinsichtlich des sekundären kombinierten Endpunkts, bestehend aus den Ereignissen kardiovaskulärer Tod, erneuter Myokardinfarkt und erneute Revaskularisierung des Zielgefäßes, gab es sowohl
zum Zeitpunkt der Entlassung als auch im Follow-up keinen signifikanten Unterschied zwischen Patienten mit und ohne Thrombusaspiration (p=0,63 bzw. p=0,68). Ebenso gab es keine Unterschiede
bezüglich des TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)-3-Flusses nach der PPCI (p=0,24), der enzymatischen Infarktgröße, repräsentiert durch den maximalen Kreatininkinase-MB-Anstieg (p=0,17) sowie der linksventrikulären Ejektionsfraktion zum Zeitpunkt der Entlassung (p = 0,37). Die intensivmedizinische Behandlungsdauer sowie die Gesamtbehandlungsdauer der Patienten war ohne Unterschied zwischen den Gruppen (p=0,38 bzw. 0,70).

Weniger Symptome und weniger Rehospitalisierungen

Im Follow-up erfolgte die Evaluation der Beschwerdesymptomatik der Patienten anhand der CCSKlassifikation. Patienten, bei denen eine Thrombusaspiration durchgeführt wurde, berichteten im Langzeit-Follow-up deutlich weniger über Angina-pectoris-Beschwerden als Patienten ohne Thrombusaspiration (p = 0,03). Ebenso war die Häufigkeit einer erneuten Rehospitalisierung aufgrund von Symptomen der Herzinsuffizienz in dieser Gruppe signifikant reduziert (2,2 vs. 16,2%; Odds Ratio =0,10; p<0,001).

Fazit

In unserer Kohortenstudie hatten Patienten mit Thrombusaspiration vor der PPCI im Vergleich zur alleinigen PPCI eine erhöhte intrahospitale Mortalitätsrate. Sowohl in der TAPAS- als auch in der TASTE-Studie wurde kein Unterschied in der 30-Tages-Mortalität nachgewiesen. Die alleinige intrahospitale Mortalität wurde in diesen Studien jedoch nicht untersucht. Des Weiteren konnte der Benefit einer Thrombusaspiration im Rahmen der PPCI auf die Mortalitätsrate in der TAPAS-Studie erst nach einem Jahr nachgewiesen werden. In unserer Studie konnte im Langzeit-Follow-up kein signifikanter Unterschied mehr zwischen den Gruppen dargestellt werden. Allerdings war die Rehospitalisierungsrate während des Nachbeobachtungszeitraums infolge einer symptomatischen
Herzinsuffizienz sowie die Graduierung der Angina-pectoris-Beschwerden bei Patienten nach einer Thrombusaspiration reduziert. Diese Studie liefert Hinweise darauf, dass die Thrombusaspiration
einen positiven Effekt auf die Rehospitalisierungsrate ausübt; die intrahospitale Mortalitätsrate jedoch erhöht ist. Weitere randomisierte, multizentrische Studien sollten erfolgen, die das Langzeitüberleben, die Infarktgröße und das linksventrikuläre Remodeling durch bildgebende Verfahren sowie den klinischen Verlauf der Patienten untersuchen.

Jürgen Leick präsentierte diese Ergebnisse am Freitag, den 25. April 2014 um 15.30 Uhr in Saal 4.

Literatur