Onlineartikel 11.04.2016

Transfemorale TAVI bei Patienten mit intermediärem Risiko überlegen

Im Rahmen der Eröffnungssitzung des ACC-Kongresses am 02.04.2016 wurden die mit großer Spannung erwarteten Ergebnisse der randomisierten PARTNER 2-Studie in Chicago vorgestellt und zeitgleich online im New England Journal of Medicine publiziert (1). Die Studie stellt einen weiteren Meilenstein des sorgsam geplanten PARTNER- Studienprogramms dar.

Nachdem in den PARTNER 1-Studien mit einem zwischenzeitlichen Nachbeobachtungszeitraum von immerhin 5 Jahren gezeigt werden konnte, dass TAVI der Standardbehandlung bei inoperablen Patienten deutlich überlegen („number needed to treat“ = 5) und bei Hochrisiko-Patienten der Herz-OP zumindest ebenbürtig ist, wurden nun erstmals Patienten mit intermediärem Operationsrisiko (STS-Score 4-8%) untersucht. Insgesamt wurden 2032 Patienten mit einem mittleren STS-Score von 5,8% zu TAVI (n=1011) mit der Ballon-expandierbaren Sapien XT-Klappe (Edwards Lifesciences) bzw. konventionellem Aortenklappenersatz (AKE-OP) randomisiert. Ein interessanter Aspekt war, dass nach der Randomisierung 7% der eigentlich zur AKE-OP randomisierten Patienten die OP letztlich verweigerten. Dagegen war der Anteil der Studienabbrecher in der zur TAVI randomisierten Patientengruppe mit 1% deutlich geringer.

Bestätigt: TAVI ist sicher!

Die PARTNER 2-Daten zur eigentlichen Prozedur belegen, dass TAVI mittlerweile eine sicherer Eingriff ist: Aufgrund von Komplikationen mussten lediglich 3 von 994 (0,3%) TAVI-Patienten notfallmäßig operiert werden. Bei 4 (0,4%) Patienten kam es zu einer Verlegung der Koronararterie durch die TAVI-Prothese. Die Rate an akuten, intraprozeduralen Todesfällen bzw. Patienten, die innerhalb der ersten 3 Tage nach TAVI verstarben, war mit 1% gering.

TAVI der OP ebenbürtig, transfemoral sogar überlegen

Hinsichtlich des kombinierten primären Endpunkts war die TAVI der AKE-OP ebenbürtig. Nach 2 Jahren betrug die Rate an Tod bzw. schwerem Schlaganfall 18,9% in der TAVI-Gruppe und 21,0% in der Gruppe der tatsächlich operierten Patienten (p=0.001 für „non-inferiority“). Bei einer Untergruppe von 1550 Patienten (mit Eignung zur transfemoralen TAVI 75% der Gesamtpatienten) zeichnete sich darüber hinaus ein Vorteil zugunsten des Katheterverfahrens ab: Die Rate an Tod/schwerem Schlaganfall war in der mit transfemoraler TAVI behandelten Patientengruppe (n=775) mit 16,3% nach 2 Jahren signifikant niedriger gegenüber 20% in der AKE-Gruppe (relative Risikoreduktion 22%, p=0.04).

Interessanterweise war die Rate an neuen Herzschrittmacherimplantationen nach 2 Jahren zwischen TAVI und AKE-OP nicht unterschiedlich (11,8% versus 10,3%, p=0.29). Dagegen entwickelten Patienten nach AKE-OP deutlich häufiger Vorhofflimmern als nach TAVI (27,3% versus 11,3%, p<0,001).

Das hämodynamische Ergebnis war nach TAVI besser als nach AKE-OP. Über den Studienzeitraum von 2 Jahren waren die transvalvulären Gradienten niedriger und die Klappenöffnungsflächen signifikant größer. Allerdings wurden auch signifikant häufiger paravalvuläre Insuffizienzen nach TAVI beobachtet. Bedeutsame (mittelschwere bis schwere) Insuffizienzen bestanden aber nur bei 3,7% der Patienten.

Die nächste Klappengeneration ist ebenfalls überlegen

Die in der PARTNER 2-Studie implantierte Sapien XT-Klappe (Edwards Lifesciences) wurde in Europa 2013 durch die Sapien S3-Klappe abgelöst. Das Einführbesteck konnte dabei auf 14 French weiter reduziert werden. In einem nicht-randomisierten Registerteil des PARTNER 2-Studienprogramms wurden diese S3-Klappe bei 1077 Patienten mit ebenfalls intermediärem Risiko (mittlerer STS-Score 5,2%) prospektiv untersucht. Die Ergebnisse wurden mit dem chirurgischen Patientenkollektiv aus der randomisierten PARTNER 2-Studie verglichen („propensity score“-Analyse) und einen Tag nach der initialen Publikation in The LANCET veröffentlicht (2).

Nach 1 Jahr war die Sterblichkeit in der TAVI-Gruppe niedriger als in der AKE-OP Gruppe (7,4% versus 13,0%). In der transfemoral behandelten Gruppe konnte die Sterblichkeit mit 6,5% im Vergleich zur AKE-OP sogar halbiert werden. Schwere Schlaganfälle traten in der interventionell behandelten Gruppe ebenfalls seltener auf (TAVI: 2,3% vs. AKE-OP: 5,9%). Bezüglich des primären Endpunkts (Tod, Schlaganfall, moderate bzw. schwere Insuffizienz der Klappe) war TAVI der AKE-OP in der „propensity score“-Analyse signifikant überlegen (p<0,0001), wie auch für die Einzelpunkte Tod (absolute Risikoreduktion -5,2%) und Schlaganfall (absolute Risikoreduktion -3,5%).

Die paravalvuläre Klappeninsuffizienz konnte durch die Verwendung der Sapien S3-Klappe im Vergleich zur XT-Klappe weiter reduziert werden. Bei nur noch 1,5% der Patienten fand sich nach 1 Jahr nach TAVI eine moderate bzw. schwere Insuffizienz.

TAVI auf dem Weg zum Standardverfahren

Die PARTNER 2-Studie wie auch die „propensity score“-Analyse zur Sapien S3-Klappe reihen sich nahtlos in die bislang publizierten, randomisierten Studien zu TAVI versus AKE-OP ein. Mit abnehmendem OP-Risiko der behandelten Patienten (und technischer Verbesserungen der verwendeten Klappenprothesen) werden auch die Ergebnisse der interventionellen Behandlung immer besser (siehe Abbildung 1). Im Vergleich zur AKE-OP war die Sterblichkeit nach TAVI in allen Studien durchweg niedriger als nach OP.

Wie werden sich die Studienergebnisse auf den klinischen Alltag in Deutschland auswirken? In Deutschland ist TAVI bereits heute, insbesondere für ältere Patienten, Standard in der Behandlung und wird längst nicht mehr nur bei moribunden Hochrisikopatienten eingesetzt. Laut AQUA-Institut wurden 2014 89% der über 80-jährigen Patienten mit Aortenklappenstenose mit dem TAVI-Verfahren behandelt.

Vor dem Hintergrund der Datenlage muss erwartet werden, dass die bereits rasante TAVI-Entwicklung weiter Fahrt aufnehmen wird. Umso wichtiger wird es sein, auch weiterhin eine hohe Indikations- und Prozessqualität sicherzustellen. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie hat bereits angekündigt, ihre Qualitätsoffensive durch eine Untersucher-individuelle Zertifizierung weiter zu verstärken. Angesichts der aktuelen wissenschaftlichen und klinisch-praktischen Entwicklungen erscheinen die Qualitätsvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zur TAVI, die im wesentlichen auf den ESC-Leitlinien von 2012 basieren, bereits 1 Jahr nach ihrer Veröffentlichung nachbesserungsbedürftig.


Unser Gastautor Prof. Dr. Holger Eggebrecht  ist als Kardiologe am Cardioangiologischen Centrum Bethanien (CCB) in  Frankfurt a.M. tätig.