Nachrichten 08.08.2018

Kardiovaskuläres Risiko von Dialysepatienten variiert je nach Art der Nierenerkrankung

Auf Dialyse angewiesene Patienten unterliegen einem hohen Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen.  Dieses Risiko variiert jedoch anscheinend in Abhängigkeit von der Art der zugrunde liegenden Nierenerkrankung, die Ursache für das terminale Nierenversagen war.

Mit zunehmender Niereninsuffizienz steigt auch das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen. Bei Patienten mit Dialysebehandlung sind die Raten für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität besonders hoch. Anscheinend sind aber nicht alle Dialysepatienten in gleichem Maß von Herzinfarkten und Schlaganfällen bedroht.

Je nach Art der zugrundeliegenden Nierenerkrankung ist das Risiko höher oder niedriger, wie Ergebnisse einer retrospektiven Analyse von US-Untersuchern nahelegen. Kardiovaskulär am stärksten bedroht sind demnach Patienten mit  diabetischer Nephropathie als Ursache für die Dialyepflichtigkeit.

Zwischen acht Nierenerkrankungen differenziert

Die Gruppe um Dr. Michelle M. O’Shaughnessy von der Stanford University School of Medicine in Palo Alto hat nach Beginn einer Dialysebehandlung die Raten für kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse in Abhängigkeit davon analysiert, welche von insgesamt acht Nierenerkrankungen bei den entsprechend ausgewählten Patienten zum terminalen Nierenversagen geführt hatte.

Basis der Analyse bildeten Daten von 658.168  Patienten aus dem United States Renal Data System (USRDS), die zwischen 1997 und 2014 dialysepflichtig geworden waren. Dabei handelt es sich um ein nationales Register, in dem praktisch alle  Patienten erfasst sind, bei denen in den USA eine Dialysebehandlung  begonnen oder eine Nierentransplantation vorgenommen wurde.

Als ursächliche renale Erkrankungen  für die Dialysepflichtigkeit wurden dabei sechs Subtypen einer glomerulären Erkrankung [fokal segmentale Glomerulosklerose (FSGS, n=27.029), IgA- Nephropathie (IgAN, n=9.828), membranöse Nephropathie (MN, n=5.660), membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN, n= 3.718), Lupus-Nephritis (LN, n=12.398) oder Vaskulitis (n=5.023)] sowie die diabetische Nephropathie (DN, n =567.778 ) und die autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD, n=26.734) berücksichtigt.

Kardiovaskuläre Ereignisse bei jedem dritten Patienten

Je nach Art der Nierenerkrankung bestanden zwischen den  acht Gruppen  bezüglich Charakteristika wie Alter, Geschlecht oder vorbestehende vaskuläre Erkrankungen zum Teil deutliche Unterschiede.  So war etwa der Anteil an Patienten, bei denen bereits  eine manifeste atherosklerotische Herzerkrankung bestand,  in der Gruppe mit diabetischer Nephropathie mit 26% weitaus am höchsten.

Bei insgesamt  200.889 Patienten (31%) war im Beobachtungszeitraum  von fünf Jahren nach Dialysebeginn ein kardiovaskuläres Ereignis  (Myokardinfarkt, ischämischer Schlaganfall, kardiovaskulär bedingter Tod)  zu verzeichnen.  In der nicht adjustierten Analyse bewegten sich die Raten für die kombinierten Ereignisse  zwischen  3,5/100 Personenjahre bei  IgA-Nephropathie und  14,6/100 Personenjahre bei diabetischer Nephropathie. 

Nach Adjustierung für demografische und sozioökonomische  Faktoren, Komorbiditäten,  Dialyseverfahren und diverse Laborparameter offenbarten sich signifikante Unterschiede zwischen den Ereignisraten in Abhängigkeit von der spezifischen Ursache des terminalen Nierenversagens.  

Höchste Gefahr bei diabetischer Nephropathie

Im Vergleich zu Patienten mit  IgA-Nephropathie  hatten alle Patienten mit anderen Nierenerkrankungen als Ursache für das Nierenversagen ein signifikant höheres  kardiovaskuläres Risiko. Die am stärksten gefährdete Gruppe waren Patienten mit diabetischer Nephropathie, deren Risiko – ausgedrückt als adjustierte Hazard Ratio (aHR) – im Vergleich nahezu um den Faktor drei erhöht war (aHR  2,97, 95% Konfidenzintervall 2,77–3,20).  Platz zwei auf der Risikoskala belegten Patienten mit Lupus-Nephritis  (aHR 1,86, 95% KI 1,71–2,03). Im mittleren Bereich lag das Risiko in den Gruppen mit FSGS, MN, MPGN und Vaskulitis  (aHR zwischen  1,55 und 1,67). Dem  relativ niedrigsten Risiko  unterlagen Patienten mit  ADPKD (aHR 1,29 (95% KI 1,19–1,39).

Über die Gründe, die den beobachteten Unterschieden zugrunde liegen, kann die Studie selbst keinen Aufschluss geben. Die Autoren vermuten aber stark, dass dabei „unabhängige krankheitsspezifische Einflüsse“ im Spiel sind. Sie regen deshalb an, in klinischen Studien die Wirkung neuer krankheitspezifischer Interventionen (etwa Kontrolle der systemischen Inflammation,  Verordnung weniger toxischer Immunsuppressiva oder eine intensivere Kontrolle der Nephropathie-assoziierten Hyperlipidämie) auf das kardiovaskuläre Risiko  genauer zu untersuchen.

Literatur

O’Shaughnessy M.M. et al.: Cause of kidney disease and cardiovascular events in a national cohort of US patients with end-stage renal disease on dialysis: a retrospective analysis. Eur Heart J  2018, doi:10.1093/eurheartj/ehy422

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Bildnachweise
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Late Gadolineum Enhancement im MRT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK