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29.01.2019 | Vaskuläre Erkrankungen | Nachrichten

Embolischer Schlaganfall unklaren Ursprungs

Schlaganfall: ESUS-Konzept ist noch nicht tot, aber therapiebedürftig

Autor:
Philipp Grätzel

Ist die Schlaganfall-Subgruppe „embolic stroke of undetermined source“ (ESUS) trotz jüngster Enttäuschungen in großen klinischen Studien noch ein sinnvolles Konzept? Bei der ESC Heart & Stroke Tagung in Berlin wurde diese Frage vorsichtig bejaht.

Das ESUS-Konzept geht davon aus, dass ein relevanter Anteil der Schlaganfallpatienten, bei denen bisher keine Ursache des Schlaganfalls gefunden wurde, embolische Schlaganfälle erleiden. Im Jahr 2014 wurden erstmals definierte Kriterien für den ESUS vorgeschlagen, und danach dauert es nicht lange, bis klinische Studien aufgesetzt wurden, in denen ESUS-Patienten, der ESUS-Hypothese folgend, mit oraler Antikoagulation statt einfacher Plättchenhemmung behandelt wurden.

Antikoagulation enttäuscht in ESUS-Studien

Das scheiterte. Weder in der nach 3609 Patienten vorzeitig beendeten NAVIGATE-ESUS-Studie, die Rivaroxaban mit ASS verglichen hat, noch in der 5930 Patienten umfassenden, noch immer nicht voll publizierten RESPECT-ESUS Studie mit Dabigatran zeigte sich eine statistisch signifikante Verringerung ischämischer Schlaganfälle. Gleichzeitig war in beiden Studien das Risiko schwerer Blutungen bei oraler Antikoagulation erwartungsgemäß deutlich höher.

Und nun? Für Professor Natan Bornstein, Neurologe an der Universität Tel Aviv, lässt sich die latente These der bisherigen ESUS-Studien, wonach hinter einem ESUS in relevanter Zahl Patienten mit unerkanntem Vorhofflimmern stecken, nicht mehr halten. „Eine Antikoagulation ist einfach nicht die richtige Behandlung für diese Patienten.“

Umfangreichere Diagnostik erforderlich

Dem schloss sich bei der ESC Heart & Stroke Konferenz auch Professor Martin Köhrmann vom Universitätsklinikum Essen an. Er wies darauf hin, dass sich hinter einem ESUS-Kollektiv nach bisheriger Definition möglicherweise Patienten mit unerkannten Tumorerkrankungen, vielleicht auch mit Endokarditis verbergen. Wenn das ESUS-Konzept überleben soll, sei daher eine andere, deutlich umfangreichere Diagnostik erforderlich, die beispielsweise auch ein transösophageales Echo sowie eine breite Tumorabklärung umfassen könnte.

Auf die Publikumsfrage, ob denn nicht zumindest Patienten mit unklaren, multiembolischen Schlaganfällen antikoaguliert werden sollten, antwortete Köhrmann mit einem: „Wahrscheinlich nein.“ Stattdessen plädierte er stark dafür, sich bei der Abklärung solcher Patienten nicht nur auf ein 24-Stunden-EKG zu verlassen, sondern intensiv unter anderem nach einem Tumor zu suchen.

Der Kardiologie Professor Gerhard Hindricks vom Herzzentrum Leipzig hatte von der Kongressregie die Aufgabe bekommen, das ESUS-Konzept zu verteidigen. Er wies unter anderem darauf hin, dass es gute Gründe gebe, genauer in die Subgruppen der bisherigen ESUS-Studien einzutauchen. So sei denkbar, dass ESUS-Patienten mit offenem Foramen ovale bessere Kandidaten für die Antikoagulation sind. Das deutete sich in der NAVIGATE-ESUS-Studie an. In der RESPECT-ESUS-Studie stelle sich das aber anders da, so Köhrmann, bezugnehmend auf noch unpublizierte Daten.

Warten auf zwei weitere ESUS-Studien

Einig waren sich die Diskutanten, dass es Sinn mache, die beiden ausstehenden ESUS-Studien, die deutsche ATTICUS-Studie und die US-amerikanische ARCADIA-Studie, abzuwarten. Diese Studien haben ein anderes, möglicherweise klinisch relevanteres Design. So wird in der auf 500 Patienten angelegten ATTICUS-Studie Apixaban mit ASS verglichen, wobei Patienten mit neuem Vorhofflimmern unter ASS während der Studie in die Apixaban-Gruppe wechseln. Primärer Endpunkt sind neue ischämische Läsionen in der kranialen MRT.

Die auf 1100 Patienten angelegte ARCADIA-Studie wiederum ist auf die Detektion eines Unterschieds bei Rezidivschlaganfällen gepowert. Sie vergleicht ebenfalls Apixaban mit ASS, konzentriert sich aber auf eine Subgruppe der ESUS-Patienten, nämlich jene mit Hinweisen auf eine Vorhofkardiomypathie.

Literatur

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