Nachrichten 04.04.2017

Wie Sie den D-Dimer-Test richtig anwenden

D-Dimer-Tests gibt es viele. Doch nicht all diese Tests sind zur Ausschlussdiagnose eines thromboembolischen Ereignisses überhaupt zugelassen. Was Ärzte bei der D-Dimer-Bestimmung beachten sollten, hat eine Arbeitsgruppe der ESC nun in einem Review zusammengefasst.

Bei Verdacht auf ein thromboembolisches Ereignis wie eine tiefe Beinvenenthrombose oder eine Lungenembolie wird häufig die Bestimmung der D-Dimere zu Hilfe genommen. Fällt dieser Test negativ aus, ist ein solches Ereignis mit ziemlicher Sicherheit auszuschließen.

Doch nicht alle auf dem Markt verfügbaren Tests zur Bestimmung der D-Dimere sind überhaupt für eine solche Ausschlussdiagnose von der FDA zugelassen, worauf Prof. Evangelos Giannitsis vom Universitätsklinikum Heidelberg und weitere Mitglieder der sog. „Biomarkers Study Group“ der ESC in einem Review hinweisen. „Daher ist es wichtig zu wissen, ob die FDA den jeweiligen Test für den Ausschluss einer Lungenembolie oder tiefen Beinvenenthrombose geprüft hat, oder ob dieser bloß zur Unterstützung der Diagnostik zugelassen wurde.“ Ist letzteres der Fall, müsse ein zusätzlicher Test  – in der Regel ein bildgebendes Verfahren –  hinzugezogen werden, um ein solches Ereignis sicher auszuschließen.

Nur von der FDA zugelassene Tests verwenden

Des Weiteren ist zu berücksichtigen, dass die verfügbaren Assays nicht standardisiert sind und sich die jeweiligen Grenzwerte daher unterscheiden können. Der Grenzwert liege somit nicht immer bei dem am häufigsten verwendeten Cut-off von 500 µg/l, verdeutlicht die Arbeitsgruppe. Bei der Auswahl eines geeigneten Tests sollte man ihrer Ansicht nach folgende Faktoren beachten:

  • In der Routine sollten nur Tests angewendet werden, die in klinischen Studien für die entsprechende Fragestellung evaluiert wurden.
  • Generell sollten quantitative Assays gegenüber semiquantitativen oder qualitativen Assays bevorzugt werden, da diese auch bei Patienten mit intermediärer Prätestwahrscheinlichkeit eine zuverlässige Ausschlussdiagnose gewährleisten.
  • Der Messbereich sollte so groß, wie möglich sein: am besten zwischen 50 und 5.000 µg/l.

Konkret empfehlen Giannitsis und Kollegen, bei Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie und intermediärer Prätestwahrscheinlichkeit hochsensitive Assays einzusetzen; dazu zählen ELISA- („Enzyme-linked Immunosorbent“) oder ELFA („Enzyme-Linked Fluorescent)-Tests oder der sog. „Latex Enhanced Immunoturbidimetric Assay“. Tests mit einer mittleren Sensitivität wie der Whole blood D-Dimer-Assay sollten dagegen nur bei Patienten mit niedriger Prästestwahrscheinlichkeit zum Einsatz kommen.

Geeignete Schnelltest

Falls bei einer Untersuchung im Zentrallabor eine längere Durchlaufzeit als 60 Minuten zu erwarten ist, kann der Einsatz eines D-Dimer-Schnelltests erwogen werden. Hierfür sind auf dem Markt zahlreiche Tests mit ausreichender Messgenauigkeit erhältlich, bei denen das Testergebnis in der Regel binnen 10 bis 15 Minuten bereitsteht. Bei der Auswahl ist neben den Zulassungskriterien der FDA vor allem auf die Nutzerfreundlichkeit zu achten. Generell werde die Lesbarkeit der Testergebnisse von quantitativen Messverfahren als leichter empfunden als die von qualitativen, merken Giannitsis und Kollegen dazu an. Idealerweise sollte der Variationskoeffizient der Testverfahren bei Messungen im Bereich des Schwellenwertes kleiner 10% liegen.  

Wird der Test zur Ausschlussdiagnose einer venösen Thrombose eingesetzt, sollte er nach den Kriterien des „Clinical & Laboratory Standards Instituts“ (CLSI H59) neben der FDA-Zulassung folgende Faktoren erfüllen:

  • Negativer prädiktiver Wert von ≥ 98%.
  •  Sensitivität ≥ 97%.
  • Ausreichende Sensitivität, um eine Unterscheidung vornehmen zu können.
  • Gute Reproduzierbarkeit der Schwellenwerte für den Ausschluss eines venösen thromboembolischen Ereignisses (VTE)
  • Gut etablierte diagnostische Grenzwerte.

Erst Prätestwahrscheinlichkeit bestimmen

Die Bestimmung der D-Dimere sollte allerdings immer auf Basis der Prätestwahrscheinlichkeit erfolgen. Denn ohne eine solche klinische Vorselektion könne der Test falsch-negative Ergebnisse hervorbringen, erläutern die Autoren. Hierzu eignen sich klinisch validierte Scores wie der Geneva- oder der Wells-Score, mit der sich die Wahrscheinlichkeit für ein VTE in niedrig, mittel und hoch bzw. wahrscheinlich oder unwahrscheinlich einteilen lässt. Im Falle einer hohen Wahrscheinlichkeit sollte sofort – also ohne D-Dimer-Bestimmung – ein bildgebendes Verfahren zum Einsatz kommen, etwa eine CT-Angiografie bei Verdacht auf eine Lungenembolie. 

Im Gegensatz dazu ist die Bestimmung der D-Dimere bei einer niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit sinnvoll, da ein negatives Testergebnis zu einer sicheren Ausschlussdiagnose führt. Weniger eindeutig ist die Situation, wenn bei Patienten mit niedriger Prätestwahrscheinlichkeit sehr hohe D-Dimer-Konzentrationen gemessen werden. Es gebe Hinweise, dass dann das Risiko für eine VTE auch bei diesen Patienten – trotz der geringen klinischen Wahrscheinlichkeit – erhöht sei, berichten die Autoren. Ob es aber sinnvoll ist, in diesen Fällen intensive diagnostische Maßnahmen einzuleiten, muss erst in prospektiven Studien untersucht werden. Im Falle einer mittleren Prästestwahrscheinlichkeit sollte – wie bereits erwähnt – ein D-Dimer-Test nur eingesetzt werden, wenn ein hochsensitiver Assay zur Verfügung steht.

Alters-adjustierte Grenzwerte sinnvoll

D-Dimere stellen allerdings keinen spezifischen Gerinnungsmarker dar; das bedeutet, dass deren Konzentrationen auch in anderen Situationen – besonders wenn Entzündungsvorgängen involviert sind – erhöht sein können. Dazu zählen Schwangerschaft, Krebserkrankungen, Infektionen, Zustand nach Operationen oder Traumata (< 4 Wochen) und Leberzirrhosen, weshalb eine D-Dimer-Bestimmung hier nicht empfohlen wird. 

Aber auch im Alter steigen die D-Dimere aufgrund von Komorbiditäten und erhöhten Gerinnungsaktivitäten an. Die Autoren sind aber der Ansicht, dass ein D-Dimer-Test auch bei älteren Menschen mit niedriger Prätestwahrscheinlichkeit zur Ausschlussdiagnose einer VTE führen kann, wenn dieser negativ ausfällt. Als Entscheidungsgrundlage raten sie, bei über 50-Jährigen einen Alters-adjustierten Schwellenwert heranzuziehen (Alter in Jahren x 10 µg/l), der die Spezifität des Tests erhöhen kann.

Ein weiteres Einsatzgebiet des D-Dimer-Tests ist die Ausschlussdiagnostik einer Aortendissektion. „Ein D-Dimer-Cut off von < 500 µg/l stellte in einer Metaanalyse ein nützliches Screeningtool dar, um jene Patienten zu identifizieren, die keine Aortendissektion haben“, erläutern Giannitsis und Kollegen. Aktuell noch nicht empfohlen wird der Einsatz des Biomarkers in der Diagnostik eines akuten Koronarsyndroms. Es gebe noch keine ausreichende Evidenz, dass D-Dimere einen unabhängigen Prognosemarker für Patienten mit einem Herzinfarkt darstellen, begründet die Arbeitsgruppe die aktuelle Leitlinienempfehlung.

Literatur

Giannitsis E, Mair J, Christersson C  et al. Biomarker Study Group of the European Society of Cardiology (ESC) Acute Cardiovascular Care Association (ACCA). How to use D-Dimer in acute cardiovascular care. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017 Feb;6:69–80. doi: 10.1177/2048872615610870. Epub 2016 Sep 22.

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