Nachrichten 28.02.2017

Zweiten Schlaganfall verhindern: Aggressive Plättchenhemmung ohne Vorteil

Ein erneuter Schlaganfall oder eine TIA lassen sich durch eine aggressivere Antiplättchentherapie nicht effektiver verhindern als durch die Standardstrategie, wie eine Interim-Analyse der randomisierten TARDIS-Studie verdeutlicht. Der Studienleiter sieht daher keinen Anlass, die Leitlinien zu ändern.

Die Hoffnung, mit der Hinzunahme eines dritten Blutverdünners die Rezidivprophylaxe einer zerebralen Ischämie effektiver zu machen, hat sich nicht erfüllt. In der TARDIS-Studie konnte eine intensivierte Antiplättchentherapie aus ASS, Clopidogrel und Dipyridamol die Rate erneuter ischämischer Schlaganfälle und  transitorischer ischämischer Attacken (TIA) nicht stärker reduzieren als die von den Leitlinien empfohlene Therapie aus ASS plus Dipyridamol oder Clopidogrel allein. Obendrein kam es unter der aggressiveren antithrombotischen Strategie zu einer Zunahme von Blutungen.

Leitlinien nicht tangiert

„Wir sollten uns also weiterhin an die Leitlinien-Empfehlungen halten“, lautete das Fazit des Studienleiters Philip Barth von der University of Nottingham, der die Ergebnisse auf der International Stroke Conference 2017 in Houston vorstellte. In der aktuellen NICE-Leitlinien wird Clopidogrel als antithrombotische Standardtherapie empfohlen; ASS in Kombination mit Dipyridamol soll bei Patienten eingesetzt werden, die Clopidogrel nicht vertragen.

Die Annahme sei zwar naheliegend, dass drei Plättchenhemmer besser seien als zwei, erläuterte der Neurologe die Rationale hinter der TARDIS-Studie. Denn aus früheren Studien wisse man, dass sich ein erneuter Schlaganfall  oder TIA durch die Gabe von zwei Plättchenhemmer besser verhindern lasse als nur mit einer Substanz. Doch offenbar bringe eine Tripel-Therapie keinen zusätzlichen Nutzen gegenüber einer zweifachen Plättchenhemmung.

Kein Unterschied beim primären Endpunkt

In der TARDIS-Studie sind 3.096 Patienten, die innerhalb der letzten 48 Stunden einen nicht-kardioembolischen Schlaganfall oder eine TIA erlitten haben, randomisiert einer 30-tägigen Therapie aus ASS, Clopidogrel und Dipyridamol oder einer Standardtherapie (ASS plus Dipyridamol oder Clopidogrel allein) zugeteilt worden. In der Folge erhielten die Teilnehmer beider Gruppen für weitere 60 Tage eine Standardbehandlung.

„Im März 2016 riet uns das Data Monitoring Committee, die Studie zu stoppen“, berichtete Barth. Die Zwischenanalyse ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied beim primären Endpunkt, also der Schlaganfall/TIA-Rate nach 90 Tagen. 93,6% der Teilnehmer in der intensiven Gruppe erlitten in diesem Zeitraum kein erneutes Ereignis, mit der Standardtherapie blieben 92,9% ereignisfrei.

Tripel-Therapie war ASS plus Dipyridamol überlegen

Auffällig war, dass die Tripel-Therapie im direkten Vergleich mit ASS plus Dipyridamol besser abschnitt (Odds Ratio, OR: 0,70), gegenüber Clopidogrel aber unterlegen war (OR: 1,6). „In anderen Worten: Wenn Sie Clopidogrel zu ASS und Dipyridamol dazugegeben, haben Sie vielleicht einen Benefit; andersherum aber nicht, also wenn Sie Dipyridamol plus ASS zu Clopidogrel dazugeben“, erläuterte Barth.

Darüber hinaus ergab die Subgruppenanalyse, dass Schlaganfallpatienten mit milder Symptomatik (NIHSS ≤3) von einer Triple-Therapie tendenziell profitieren (OR: 0,8), jene mit einem schweren Schlaganfall (NIHSS >3)  hingegen nicht (OR: 1,6).

Aber: Mehr Blutungen

Die aggressive Strategie ging aber generell mit einer Zunahme von Blutungen und auch von schweren Blutungen einher. Noch deutlicher fiel dieser Anstieg im Vergleich zu ASS plus Dipyridamol aus (OR: 4,0). Sprich, Clopidogrel zu diesen beiden Substanzen hinzuzugeben, könne kritisch sein, betonte Barth. Im Falle von Clopidogrel als Vergleichssubstanz war der Unterschied bei den Blutungsraten nicht ganz so groß (OR: 1,8). 

Insgesamt waren die Nutzen-Risiko-Profile beider Strategien vergleichbar. Nach Ansicht von Barth  wird sich in der endgültigen Analyse dahingehend nichts Fundamentales ändern. Als Limitation führte der Neurologe das offene Design der Studie an.

Literatur

Late Breaking Science. LB4: Intensive Versus Guideline Antiplatelet Therapy For Preventing Recurrence In Patients With Acute Ischemic Stroke Or TIA: Main Results From The Triple Antiplatelets For Reducing Dependency In Ischemic Stroke (TARDIS) Trial, International Stroke Conference 2017, 22.-24. Februar, Houston, USA 

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