Skip to main content
main-content

28.02.2017 | Vaskuläre Erkrankungen | Nachrichten

Nicht besser als Standardtherapie

Zweiten Schlaganfall verhindern: Aggressive Plättchenhemmung ohne Vorteil

Autor:
Veronika Schlimpert

Ein erneuter Schlaganfall oder eine TIA lassen sich durch eine aggressivere Antiplättchentherapie nicht effektiver verhindern als durch die Standardstrategie, wie eine Interim-Analyse der randomisierten TARDIS-Studie verdeutlicht. Der Studienleiter sieht daher keinen Anlass, die Leitlinien zu ändern.

Die Hoffnung, mit der Hinzunahme eines dritten Blutverdünners die Rezidivprophylaxe einer zerebralen Ischämie effektiver zu machen, hat sich nicht erfüllt. In der TARDIS-Studie konnte eine intensivierte Antiplättchentherapie aus ASS, Clopidogrel und Dipyridamol die Rate erneuter ischämischer Schlaganfälle und  transitorischer ischämischer Attacken (TIA) nicht stärker reduzieren als die von den Leitlinien empfohlene Therapie aus ASS plus Dipyridamol oder Clopidogrel allein. Obendrein kam es unter der aggressiveren antithrombotischen Strategie zu einer Zunahme von Blutungen.

Leitlinien nicht tangiert

„Wir sollten uns also weiterhin an die Leitlinien-Empfehlungen halten“, lautete das Fazit des Studienleiters Philip Barth von der University of Nottingham, der die Ergebnisse auf der International Stroke Conference 2017 in Houston vorstellte. In der aktuellen NICE-Leitlinien wird Clopidogrel als antithrombotische Standardtherapie empfohlen; ASS in Kombination mit Dipyridamol soll bei Patienten eingesetzt werden, die Clopidogrel nicht vertragen.

Die Annahme sei zwar naheliegend, dass drei Plättchenhemmer besser seien als zwei, erläuterte der Neurologe die Rationale hinter der TARDIS-Studie. Denn aus früheren Studien wisse man, dass sich ein erneuter Schlaganfall  oder TIA durch die Gabe von zwei Plättchenhemmer besser verhindern lasse als nur mit einer Substanz. Doch offenbar bringe eine Tripel-Therapie keinen zusätzlichen Nutzen gegenüber einer zweifachen Plättchenhemmung.

Kein Unterschied beim primären Endpunkt

In der TARDIS-Studie sind 3.096 Patienten, die innerhalb der letzten 48 Stunden einen nicht-kardioembolischen Schlaganfall oder eine TIA erlitten haben, randomisiert einer 30-tägigen Therapie aus ASS, Clopidogrel und Dipyridamol oder einer Standardtherapie (ASS plus Dipyridamol oder Clopidogrel allein) zugeteilt worden. In der Folge erhielten die Teilnehmer beider Gruppen für weitere 60 Tage eine Standardbehandlung.

„Im März 2016 riet uns das Data Monitoring Committee, die Studie zu stoppen“, berichtete Barth. Die Zwischenanalyse ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied beim primären Endpunkt, also der Schlaganfall/TIA-Rate nach 90 Tagen. 93,6% der Teilnehmer in der intensiven Gruppe erlitten in diesem Zeitraum kein erneutes Ereignis, mit der Standardtherapie blieben 92,9% ereignisfrei.

Tripel-Therapie war ASS plus Dipyridamol überlegen

Auffällig war, dass die Tripel-Therapie im direkten Vergleich mit ASS plus Dipyridamol besser abschnitt (Odds Ratio, OR: 0,70), gegenüber Clopidogrel aber unterlegen war (OR: 1,6). „In anderen Worten: Wenn Sie Clopidogrel zu ASS und Dipyridamol dazugegeben, haben Sie vielleicht einen Benefit; andersherum aber nicht, also wenn Sie Dipyridamol plus ASS zu Clopidogrel dazugeben“, erläuterte Barth.

Darüber hinaus ergab die Subgruppenanalyse, dass Schlaganfallpatienten mit milder Symptomatik (NIHSS ≤3) von einer Triple-Therapie tendenziell profitieren (OR: 0,8), jene mit einem schweren Schlaganfall (NIHSS >3)  hingegen nicht (OR: 1,6).

Aber: Mehr Blutungen

Die aggressive Strategie ging aber generell mit einer Zunahme von Blutungen und auch von schweren Blutungen einher. Noch deutlicher fiel dieser Anstieg im Vergleich zu ASS plus Dipyridamol aus (OR: 4,0). Sprich, Clopidogrel zu diesen beiden Substanzen hinzuzugeben, könne kritisch sein, betonte Barth. Im Falle von Clopidogrel als Vergleichssubstanz war der Unterschied bei den Blutungsraten nicht ganz so groß (OR: 1,8). 

Insgesamt waren die Nutzen-Risiko-Profile beider Strategien vergleichbar. Nach Ansicht von Barth  wird sich in der endgültigen Analyse dahingehend nichts Fundamentales ändern. Als Limitation führte der Neurologe das offene Design der Studie an.

Literatur

Zurzeit meistgelesene Artikel

 

Highlights

Düsseldorfer Herz- und Gefäßtagung 2019

Expertenvorträge für Sie zusammengestellt: Auf der diesjährigen Düsseldorfer Herz- und Gefäßtagung haben renommierte Experten die neuesten Leitlinien, Studien und medizintechnischen Entwicklungen vorgestellt und die Kernaussagen kompakt für den Alltag in Klinik und Praxis zusammengefasst.

Expertenrückblick auf den ACC-Kongress – das Wichtigste im Überblick

Kann man ASS als Plättchenhemmer in Zukunft komplett weglassen? Muss jedem Patienten ab sofort eine TAVI angeboten werden? Und wo stehen wir in der kardialen Prävention? Eine Expertenrunde hat in Leipzig die neuesten Studien und viel diskutierte Themen des diesjährigen ACC-Kongresses kommentiert. Schauen Sie rein und bleiben Sie auf dem neuesten Stand.

Aus der Kardiothek

16.04.2019 | Quiz | Onlineartikel

Patientin mit Fieber und Tachykardie – die Ursache verrät das Röntgenbild

Röntgenaufnahme des Thorax im Stehen bei einem 43 jährigen Patienten mit Fieber und Tachykardie. Was ist zu sehen?

Düsseldorfer Herz- und Gefäßtagung 2019

Expertenvorträge für Sie zusammengestellt: Auf der diesjährigen Düsseldorfer Herz- und Gefäßtagung haben renommierte Experten die neuesten Leitlinien, Studien und medizintechnischen Entwicklungen vorgestellt und die Kernaussagen kompakt für den Alltag in Klinik und Praxis zusammengefasst.

Expertenrückblick auf den ACC-Kongress – das Wichtigste im Überblick

Kann man ASS als Plättchenhemmer in Zukunft komplett weglassen? Muss jedem Patienten ab sofort eine TAVI angeboten werden? Und wo stehen wir in der kardialen Prävention? Eine Expertenrunde hat in Leipzig die neuesten Studien und viel diskutierte Themen des diesjährigen ACC-Kongresses kommentiert. Schauen Sie rein und bleiben Sie auf dem neuesten Stand.

Kontroverser Fall: So kann man wiederkehrendes Vorhofflimmern auch behandeln

DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt

Ein Patient leidet an wiederkehrendem Vorhofflimmern. Das Team um Prof. Boris Schmidt entscheidet sich für eine ungewöhnliche Strategie: die Implantation eines endokardialen Watchmann-Okkluders, um den linken Vorhof zu isolieren. Das genaue Prozedere sehen Sie hier. 

Spezielle Katheterablations-Strategie bei ausgeprägtem Narbengewebe

Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018

Die ventrikuläre Tachykardie eines 54-jährigen Patienten mit zurückliegendem Hinterwandinfarkt soll mit einer Katheterablation beseitigt werden. Prof. Thomas Deneke entscheidet sich für eine unkonventionelle Strategie und erläutert wie das CT  in solchen Fällen helfen kann. 

Komplizierte Mehrgefäß-KHK bei einem jungen Patienten

Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018

Mehrere komplexe Stenosen bei einem 46-jährigen Patienten erfordern ein strategisch sinnvolles Vorgehen. Wofür sich das Team um PD Dr. Hans-Jörg Hippe vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Klinik entschieden hat, erfahren Sie in diesem Livecase. 

Bildnachweise