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04.05.2015 | Nachrichten | Onlineartikel

Lungenembolie-Prophylaxe

Vena-Cava-Filter: Kein Zusatznutzen bei Antikoagulation

Autor:
Peter Overbeck

Implantierte Vena-Cava-Filter sind bei Patienten mit Lungenembolie, die bereits eine orale Antikoagulation erhalten, offenbar keine taugliche Option, um Rezidiven vorzubeugen. Ergebnisse einer randomisierten Studie bestärken Zweifel am Nutzen dieser Form der Prophylaxe.

Lungenembolie und tiefe Beinvenenthrombose (TVT) sind zwei klinischen Manifestationen der venösen Thromboembolie (VTE). In der Mehrzahl der Fälle ist die Lungenembolie eine Folge der TVT.

Therapie der Wahl zur Prophylaxe von Rezidiven ist die orale Antikoagulation. Seit geraumer Zeit sind auch diverse, zumeist körbchenförmige Filtersysteme aus Metall-Legierungen auf dem Markt, die nach Implantation in der Vena cava inferior ebenfalls dazu dienen sollen, rezidivierende Lungenembolien zu verhindern.

Dünne Evidenzbasis

Die Zahl der implantierten Cava-Filter zeigt steigende Tendenz – auch wenn die wissenschaftliche Beweislage – die viel zitierte Evidenz in Form randomisierter kontrollierter Studien – nach wie vor zu wünschen übrig lässt.

Am aufschlussreichsten sind noch die 2005 publizierten Langzeitergebnisse der PREPIC-Studie, an der 400 Patienten mit TVT (mit oder ohne Lungenembolie) beteiligt waren, die alle für mindestens drei Monate eine Standard-Antikoagulation erhalten hatten. Bei jedem zweiten Teilnehmer war zusätzlich ein permanenter Cava-Filter implantiert worden.

Zwar waren Patienten mit Cava-Filter in der Folge seltener von symptomatischen Lungenembolien betroffen (6,2 versus 15,1 Prozent), bei ihnen kam es dafür im Beobachtungszeitraum aber häufiger zu einer TVT als bei Patienten ohne Filter (35,7 versus 27,5 Prozent). Die Mortalität war in beiden Gruppen gleich hoch.

Leitlinien uneinheitlich

Die Studienautoren zogen daraus den Schluss, dass eine systematische Verwendung von Cava-Filtern bei Patienten mit VTE vor allem wegen der erhöhten Thromboserate nicht empfohlen werden kann.

Auch die Leitlinien unterschiedlicher Fachgesellschaften sind in ihren Empfehlungen zur Cava-Filterimplantation angesichts der dürftigen Datenlage uneinheitlich. Einige bewerten diese Therapie eher kritisch.

Am ehesten wird eine Indikation zur Filterimplantation noch dann akzeptiert, wenn es trotz regelkonformer Antikoagulation erneut zu einer VTE gekommen ist oder wenn Kontraindikationen gegen eine Antikoagulation bestehen.

Auch PREPIC2—Studie verfehlt das Ziel

Patienten, die diese Indikationskriterien erfüllten, waren deshalb wegen ethischer Bedenken von der aktuell im Fachblatt JAMA publizierten PREPIC2-Studie ausgeschlossen. Für dieser Studie sind an 17 Zentren in Frankreich 399 Patienten mit akuter symptomatischer Lungenembolie und damit assoziierter TVT rekrutiert worden.

Alle Patienten wurden für mindestens sechs Monate auf eine orale Antikoagulation eingestellt. Bei 193 Teilnehmern wurden zur Optimierung der Prophylaxe zusätzlich Cava-Filter (ALN-Filter) erfolgreich implantiert. Die Filter sollten – wenn möglich – nach drei Monaten wieder entfernt werden.

Trend zu mehr Rezidiven

Gebracht hat diese Zusatzprophylaxe klinisch jedoch nichts: In der Filter-Gruppe kam es in den ersten drei Monaten bei sechs Patienten (3,0 Prozent) erneut zu Lungenembolien, die alle tödlich verliefen. In der Kontrollgruppe ohne Filter waren davon in dieser Zeit drei Patienten (1,5 Prozent) betroffen, von denen zwei infolge der Lungenembolie starben.

Nach sechs Monaten bot sich das gleiche Bild. Drei Patienten in der Filter-Gruppe entwickelten Filter-Thrombosen.

Auch PREPIC2 bleibt somit den Beweis schuldig, dass Cava-Filter als Ergänzung zur Antikoagulation die Rezidivprophylaxe nach Lungenembolie verbessern.

Ein Kommentar

Liefert die PREPIC2-Studie nun den endgültigen Beweis, dass Cava-Filter additiv zur Antikoagulation bei Patienten mit Lungenembolie ohne präventiven Nutzen sind? Streng genommen nicht. Denn bei ihrer Planung haben sich die Studienautoren offensichtlich verkalkuliert. Sie gingen nämlich von der Erwartung aus, dass die Rate an Lungenembolie-Rezidiven nach sechs Monaten bei etwa 8 Prozent liegen würde. De facto erreichte diese Rate in der Gruppe ohne Filter aber nur 1,5 Prozent. Möglicherweise stützte sich die Studienplanung auf ältere Daten aus einer Zeit, in der die orale Antikoagulation weit weniger effizient genutzt wurde, als es unter heutigen Bedingungen der Fall ist. Wegen der geringen Zahl der Ereignisse mangelt es der Studie an statistischer Teststärke („power“), um einen möglichen Nutzen von Cava-Filtern sicher ausschließen zu können.

Andererseits zeigt sich in den Ergebnissen ein Trend zuungunsten der Filterimplantation. Selbst wenn man davon ausgeht, dass in einer größeren Studie ein Nutzen von Cava-Filtern nachgewiesen werden könnte, dürfte dieser somit bestenfalls nur sehr gering sein.

Literatur

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