Nachrichten 12.01.2021

Neuer Score: Welchen Patienten ein ICD am ehesten nützt

Welchen Herzinsuffizienz-Patienten sollte man einen ICD implantieren? Die Entscheidung ist schwierig, u.a. deshalb, weil viele Patienten heute nicht mehr an arrhythmischen Ursachen versterben. Ein neuer, online verfügbarer Score könnte bei der Risikostratifizierung helfen.

Ein neuer Score könnte Ärzten die Entscheidung für oder gegen eine primärprophylaktische Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (ICD) erleichtern. Entwickelt wurde der MADIT-ICD Benefit-Score von Kardiologen der Rochester Universität. Über folgenden Link https://is.gd/madit ist er online abrufbar.

Nach Eingabe von zwölf Parametern erhält der Arzt eine individuelle Risikoeinschätzung  für seinen Patienten. Bei 100 Punkten ist der Nutzen einer primären ICD-Implantation demzufolge am höchsten, bei 0 Punkten am geringsten.

Die aktuellen Leitlinienempfehlungen zum Management von Herzinsuffizienz-Patienten orientieren sich nur an einem einzigen Faktor: der Ejektionsfraktion (EF). Liegt diese selbst nach dreimonatiger optimierter Pharmakotherapie bei ≤ 35%, wird eine ICD-Implantation empfohlen (Klasse I A).

Wie wahrscheinlich ist ein arrhythmiebedingter Herztod?

Das Besondere an dem neuen Score ist nicht nur, dass er mehrere Variablen berücksichtigt, sondern vor allem, dass er zwei konkurrierende Todesursachen gegenüberstellt: nämlich das Risiko für eine ventrikuläre Tachykardie/Kammerflimmern (VT/VF) im Vergleich zu dem Risiko eines nicht-arrhythmischen Todes. Der Score erlaubt somit eine Vorhersage, ob der Patient eher an einem arrhythmiebedingten plötzlichen Herztod (also den der ICD verhindern könnte) oder eher an einer nicht-arrhythmischen Ursache (gegen die ein ICD nichts anrichten kann) versterben wird.

Was heißt das nun für die Praxis? „Der vorgeschlagene MADIT-ICD Benefit-Score kann bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient eingesetzt werden, um eine personalisierte integrierte Einschätzung der konkurrierenden Risiken VT/VF vs. nicht-arrhythmische Mortalität bei einem ICD-Kandidaten zu erhalten“, erläutern die Entwickler um Dr. Arwa Younis den Vorteil ihres Scores.

Score mit drei Kategorien

Der Score unterscheidet dabei in drei Kategorien:

  • Höchste Benefit-Kategorie (bei 76–100 Punkten): Diese Patienten haben das höchste geschätzte 3-Jahres-Risiko für ein VT/VF-Ereignis und das niedrigste 3-Jahres-Risiko für einen nicht-arrhythmischem Tod (20% vs. 7%, p < 0,001). Deshalb sollte bei diesen Patienten laut der US-Kardiologen eine ICD/CRT-D-Implantation zur Prävention eines plötzlichen Herztodes angestrebt werden (schätzungsweise wird die Intervention die Überlebenszeit der Patienten um 74 Tage in 3 Jahren verlängern). 
  • Mittlere Benefit-Kategorie (26–75 Punkte): Das Risiko für einen arrhythmischen Tod ist für diese Patienten immer noch höher als die Wahrscheinlichkeit, an einer anderen Ursache zu versterben, wenngleich der Unterschied geringer wird (15% vs. 9%, p < 0,01). Trotz allem sollte auch bei diesen Patienten eine ICD/CRT-D-Implantation in Betracht gezogen werden (geschätzter Lebenszeitgewinn: 31 Tage). Ein Fokus sollte zudem auf das Management der Begleiterkrankungen liegen, um das Risiko eines nicht-arrhythmischen Todes zu reduzieren. 
  • Niedrigste Benefit-Kategorie ( 25 Punkte): Für diese Patienten ist das Risiko für eine VT/VF am geringsten und genauso hoch, wie das Risiko, an einer nicht-arrhythmischen Ursache zu versterben (11% vs. 12%, p = 0,41). Trotzdem ist das Arrhythmie-Risiko immer noch so hoch, dass laut der US-Kardiologen über eine ICD-Implantation nachgedacht werden sollte (geschätzter Lebenszeitgewinn: 6 Tage). Die Entscheidung für oder gegen eine ICD-Implantation ist individuell zu treffen. Dabei sollte ein verstärkter Fokus auf die Behandlung von Komorbiditäten gelegt werden.

Zwei konkurrierende Todesursachen im Vergleich

Entwickelt wurde der Score mithilfe von 4.531 Patientendaten aus der MADIT-Studienreihe (66% hatten eine ischämische Kardiomyopathie, im Schnitt lag die EF bei 25%). Acht Faktoren stellten sich dabei als Prädiktoren für eine VT/VF heraus: männliches Geschlecht, Alter ˂ 75 Jahre, zurückliegende nicht-anhaltende VT, Herzfrequenz ˃ 75 Schlägen/Minute, systolischer Blutdruck ˂ 140 mmHg, EF ≤ 25%, Vorhofarrhythmien und zurückliegender Herzinfarkt. Letzteres war prognostisch am aussagekräftigsten.

Alter ˃ 75 Jahre, Diabetes, BMI ˂ 23 kg/m², EF ≤ 25%, NYHA-Klasse ≥ II und Vorhofarrhythmien gingen mit einem erhöhten Risiko für einen nicht-arrhythmischen Tod einher. Eine Behandlung mit einer kardialen Resychronisationstherapie plus Defi (CRT-D) war mit einem geringeren Risiko assoziiert im Vergleich zu einer alleinigen ICD-Therapie (40% der Studienkohorte hatten einen CRT-D).

Aber: Fraglich, ob der Score noch zeitgemäß ist

Einige Variablen waren mit einem erhöhten Risiko für beide Todesursachen assoziiert, allerdings mit unterschiedlicher Effektstärke, weshalb sie in beiden Vorhersagemodellen mit einer jeweils anderen Punktzahl berücksichtigt worden sind. Beide Modelle (VT/VF- und nicht-arrhythmischer Risikoscore) wurde daraufhin kombiniert, woraus der MADIT-ICD-Benefit-Score entstanden ist. Dieser hat sowohl einer interner als auch externen Validierung standgehalten.

Allerdings geben die Studienautoren als Limitierung an, dass kürzlich eingeführte Herzinsuffizienz-Medikamente wie ARNI und SGLT2-Inhibitoren in den MADIT-Studienkohorten noch nicht eingesetzt worden sind. Somit müssten die Ergebnisse erst an einem weiteren zeitgemäßen prospektiven ICD-Register validiert werden, um die Generalisierbarkeit auf heutige Verhältnisse zu gewährleisten, erörtern sie die nächsten Schritte.

Literatur

Younis A et al. Predicted benefit of an implantable cardioverter-defibrillator: the MADIT-ICD benefit score, Eur Heart J, ehaa1057, DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa1057

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