Nachrichten 21.12.2017

Kammertachykardien mit stereotaktischer Bestrahlung erfolgreich bekämpft

Die in der Radioonkologie genutzte Methode der stereotaktischen Bestrahlung lässt sich möglicherweise auch in der Kardiologie zur gezielten nicht-invasiven Ablation von therapierefraktären ventrikulären Tachykardien nutzen. US-Forscher konnten damit in einer ersten Fallserie bei schwerkranken Patienten Erfolge erzielen.

Radioonkologen sprechen von stereotaktischer Bestrahlung oder SBRT (stereotactic body radiation therapy), wenn eine relativ kleine und klar abgrenzbare Gewebezone in Form etwa eines Hirntumors mit einer hohen Einzeldosis in höchster Präzision zielgenau bestrahlt wird. Mediziner an der Washington University School of Medicine in St. Louis um den Kardiologen Dr. Philipp Cuculich und den Radioonkologen Dr. Clifford Robinson haben ihre jeweilige Expertise in ein Projekt mit dem Ziel eingebracht, diese Radiotherapie auch für schwerkranke Patienten mit lebensbedrohenden Kammertachykardien nutzbar zu machen. Über damit erzielte erste Erfolge berichten sie jetzt im „New England Journal of Medicine“.

Ausschaltung des arrhythmogenen Substrats

Ventrikuläre Tachykardien entstehen häufig auf dem Boden von Myokardnarben, die meist Folge infarktbedingter Ischämien oder fibrotischer Gewebeveränderungen sind. Implantierbare Defibrillatoren (ICD) können lebensbedrohende Herzrhythmusstörungen wie Kammerflimmern zwar erfolgreich terminieren, deren anatomische Grundlagen im Myokardgewebe allerdings nicht beseitigen. Auch bei mit einem ICD versorgten Patienten wird deshalb häufig ergänzend versucht, durch eine Katheterablation den zuvor per Mapping  ausfindig gemachten Ursprungsort der Kammerarrhythmien zu veröden.

Das gelingt bei vielen, aber keineswegs bei allen Patienten, etwa weil die Wirkung ausbleibt, sich Rezidive entwickeln oder die vernarbte Myokardregion mit dem Ablationskatheter gar nicht erreichbar ist. Die Forscher um Cuculich und Robinson haben nun bei Patienten mit ventrikulären Tachykardien, die zuvor weder auf Medikamente noch auf Katheterablationen angesprochen hatten, in einem experimentellen Therapieversuch genau das gemacht, was Radioonkologen bei Tumor-Patienten sonst peinlichst zu vermeiden versuchen, nämlich das Herz der Bestrahlung auszusetzen.

Bei fünf Patienten, die alle Zeichen einer Herzinsuffizienz aufwiesen (NYHA-Stadium III/IV; LV-Auswurffraktion im Schnitt: 23%),  haben sie zunächst nach per ICD induzierter Auslösung von ventrikulären Tachykardien deren Ursprungsorte mittels nicht-invasivem elektrokardiografischem Mapping lokalisiert. Ergänzend kamen bildgebende Verfahren (MRT, CT, PET) zum Einsatz, um narbige Veränderungen im Myokard ausfindig zu machen. Nach Zusammenführung der Befunde des elektrokardiografischen und anatomischen Mappings wurde die volumetrische Zielregion für eine einmalige stereotaktische Bestrahlung mit einer Einzeldosis von 25 Gray festgelegt.

Diese nicht-invasive Behandlung nahm nur 11 bis 18 Minuten (im Schnitt 14 Minuten) in Anspruch – ein großer Unterschied zur oft mehrere Stunden dauernden Katheterablation. Es kam dabei zu keinen Komplikationen. Nach drei Monaten festgestellte leichte Anzeichen für entzündliche Veränderungen im angrenzenden Lungengewebe waren nach einem Jahr wieder verschwunden.

Ventrikuläre Tachykardien um 99,9% reduziert

In den drei Monaten vor der Bestrahlung waren bei den fünf Patienten mehr als 6.500 ventrikuläre Tachykardie-Ereignisse registriert worden. Die Forscher gingen davon aus, dass die Radiotherapie ihre Wirkung erst mit Verzögerung voll entfalten würde. Die ersten sechs Wochen nach Bestrahlung wurden deshalb als Heilungs- oder Stabilisierungsphase („blanking period“) angesehen. In dieser Phase  aufgetretene ventrikuläre Tachykardien – 680 entsprechende Ereignisse wurden dokumentiert - galten deshalb auch nicht als Zeichen eines Therapieversagens.

Nach dieser sechswöchigen Phase wurden im Folgezeitraum von 45 Patienten-Monaten dagegen nur noch vier Episoden einer Kammertachykardie (ein ICD-Schock, drei Episoden von antitachykardem Pacing) nachgewiesen. Der Unterschied im Vergleich zur Vorperiode entspricht einer Reduktion um sage und schreibe 99,9%. Bei jedem der fünf Patienten war eine Abnahme der „Arrhythmie-Last“ zu verzeichnen.

Eine 83 Jahre alte Patientin mit schwerer Kardiomyopathie und Vorhofflimmern in der Vorgeschichte, die aufgrund ihres Alters keine Antikoagulation erhalten hatte, starb drei Wochen nach der Radiotherapie infolge eines Schlaganfalls. Ob der Tod etwas mit der Bestrahlung zu tun hat oder Folge der für einen Schlaganfall prädisponierenden Vorerkrankungen war, ist unklar.

Noch viel Klärungsbedarf

Von den vier Patienten, die ein Jahr nach der Radiotherapie am leben waren (alle zwischen 60 und 70 Jahre alt), erhielten drei keine antiarrhythmische Medikation. In einem Fall wurde nach neun Monaten wieder mit einer Amiodaron-Therapie begonnen.

Noch bleibt unter anderem zu klären, ob die abladierende Bestrahlungstherapie auch auf längere Sicht komplikationsfrei bleibt. Um die neue Methode genauer zu untersuchen, haben die Forscher um Cuculich und Robinson bereits im Juli 2016 eine klinische Studie (ENCORE-VT) gestartet, im Rahmen derer sie inzwischen 23 Patienten behandelt haben.

Literatur

Cuculich PS, et al.: Noninvasive cardiac radiation for ablation of ventricular tachycardia.  New Engl J Med 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1613773

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