Nachrichten 08.06.2015

Verhindert Blutzuckersenkung kardiale Ereignisse? Ja, aber …

Eine intensive Blutzuckersenkung führte in der VADT-Studie zu einer – wenngleich moderaten – Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse. Sie trat aber erst in der verlängerten Langzeitbeobachtung über zehn Jahre zutage. Die Mortalität blieb unbeeinflusst.

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die häufigste Todesursache bei Diabetikern. Eine Prävention etwa durch Senkung der Blutdruck- und Cholesterinwerte wirkt sich auch bei Diabetikern schon innerhalb weniger Jahre prognostisch günstig aus, wie Studien wiederholt gezeigt haben.

Außer Frage steht, dass auch eine gute antiglykämische Therapie bei Diabetes protektiv wirksam ist – vor allem im Hinblick auf mikrovaskuläre Folgekomplikationen. Weniger klar ist, in welchem Maße dadurch auch die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse verringert wird.

Nach derzeitiger Datenlage ist nicht davon auszugehen, dass Blutzuckersenkung eine ähnlich „durchschlagende“ Wirkung auf ischämische Ereignisse hat wie etwa die Lipidsenkung mit Statinen. Anscheinend muss deutlich mehr Zeit vergehen, bis dass eine gute Blutzuckereinstellung sich klinisch in einer kardiovaskulären Risikoreduktion widerspiegelt.

Späte Risikoreduktion in UKPDS

Die gute Nachricht für Typ-2-Diabetiker kam 2008 von der UKPDS-Studiengruppe. Eine nach Beendigung der Hauptstudie daran angeschlossene Langzeitbeobachtung der Studienteilnehmer hatte ergeben, dass aus der im Studienzeitraum für eine befristete Zeit verbesserten Blutzuckereinstellung nach rund anderthalb Jahrzehnten doch noch eine nennenswerte Reduktion von Koronarereignissen resultiert war. Man sprach von einem „Legacy“-Effekt oder vom „metabolischen Gedächtnis“.

Zur selben Zeit sorgten jedoch große Studien wie ACCORD, ADVANCE und VADT für negative Schlagzeilen. In diesen Studien war versucht wurden, selbst bei älteren Patienten mit langer Diabetes-Dauer und bereits vorbestehenden kardiovaskulären Schädigungen mithilfe komplexer Therapieregime aus oralen Antidiabetika und Insulinen die HbA1c-Werte konsequent zu senken und sogar – wie in VADT angestrebt - auf Werte unter 6,0 Prozent zu zwingen.

Aggressive Blutzuckersenkung enttäuschte

Klinisch ausgezahlt hat es sich die Anstrengung nicht: In keiner Studie konnte mit der aggressiven Strategie die intendierte Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen erreicht werden. ACCORD wurde gar wegen einer Zunahme der Mortalität vorzeitig beendet. In der ADVANCE-Studie zeigte sich zumindest eine präventive Wirkung auf mikrovaskuläre Komplikationen, aber ebenso wie in VADT kein überzeugender Effekt auf makrovaskuläre Erkrankungen.

In der VADT-Studie, an der 1.791 ältere Militärveteranen mit Typ-2-Diabetes beteiligt waren, war der HbA1c-Ausgangswert der Patienten mit 9,5 Prozent zu Beginn relativ am höchsten. Er wurde mit intensiver Therapie auf 6,9 Prozent und mit einer Standardtherapie auf 8,4 Prozent gesenkt.

Auch in VADT zunächst kein Unterschied

Trotz der im Vergleich längsten Laufzeit (bis zu 7,5 Jahre, im Schnitt 5,6 Jahre) war die intensive Therapie am Ende nur mit einer tendenziellen und nicht signifikanten Abnahme kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert. Die Ereignisrate war allerdings erheblich niedriger als erwartet. Die VADT-Autoren führten dies auf die exzellente Behandlung mit Blutdruck- und Lipidsenkern und auf erfolgreiche Lebensstilveränderungen zurück.

Nach Ende der eigentlichen Studie willigten die meisten Teilnehmer ein, an einer Fortsetzung in Form einer reinen Beobachtungsstudie mit jährlicher Datenerhebung teilzunehmen. Inzwischen beläuft sich die gesamte Beobachtungsdauer dadurch auf knapp zehn Jahre.

Für diesen deutlich längeren Beobachtungszeitraum (im Median 9,8 Jahre) haben die VADT-Autoren jetzt eine neue Analyse vorgelegt, in der sie speziell die Entwicklung bei den kardiovaskulären Ereignissen (Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Amputationen wegen schwere PAVK und kardiovaskuläre Todesfälle) unter die Lupe genommen haben.

Signifikante Risikoreduktion über zehn Jahre

Der deutliche absolute Unterschied beim HbA1c-Wert zwischen den beiden Behandlungsgruppen mit intensiver und standardgemäßer Blutzuckersenkung minimierte sich nach Ende des randomisierten Gruppenvergleichs immer stärker: Er schmolz von stolzen 1,5 Prozentpunkten auf nur noch 0,2 bis 0,3 Prozentpunkten nach drei Jahren.

Dennoch stellen die Untersucher über den Gesamtzeitraum von knapp zehn Jahren eine moderate, aber statistisch signifikante Abnahme von kardiovaskulären Ereignissen in der ursprünglich intensiv antidiabetisch behandelten Gruppe fest (253 versus 288 Ereignisse, relative Risikoreduktion: 17 Prozent). Absolut betrachtet entspricht das nach Berechnungen der VADT-Autoren einer Reduktion von 8,6 Ereignissen pro 1.000 Patienten pro Jahr.

Mortalität nicht verringert

Allerdings wurde weder die kardiovaskuläre Mortalität noch die Gesamtmortalität durch die aggressivere antiglykämische Therapie signifikant verringert.

An der Praxis der individualisierten Diabetestherapie wird sich durch diese Ergebnisse nichts ändern. Solange keine substanzielle Reduktion der Mortalität durch intensive Blutzuckersenkung nachgewiesen werden kann, wird die Empfehlung, diese hohe Anforderungen stellende Strategie generell bei allen Patienten mit Diabetes zu verfolgen, wenig Anklang finden.

Literatur

Hayward RA et al. Follow-up of glycemic control and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;372(23):2197-206