Onlineartikel 10.04.2015

Vier Ansätze für die interventionelle Therapie

Die Entwicklung der interventionellen Therapie von Erkrankungen der Mitralklappe wird nicht beim MitraClip stehen bleiben. Zahlreiche Neuentwicklungen, bis hin zum Klappenersatz, sind in der Pipeline.

Die Häufigkeit von Mitralklappenfehlern wird angesichts der demographischen Entwicklung deutlich ansteigen. Noch ist die Therapie die Domäne der Herzchirurgie. Allerdings gibt es zahlreiche Forschungsprojekte für eine interventionelle Therapie. Diese könnte eines Tages ähnlich erfolgreich werden wie die TAVI, erklärte Prof. Malte Kelm, Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie der Universität Düsseldorf, bei einer Pressekonferenz auf der 81. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim.

Kelm nannte folgende vier Ansätze:
1. Die Reparatur des Mitralsegels mit dem MitraClip.
2. Die interventionelle Raffung der ringförmigen Klappenbasis (Anuloplastie).
3. Die Raffung der dilatierten Kammerstruktur.
4. Den vollständigen Klappenersatz über Katheterverfahren.

Erstes etabliertes Verfahren: Der MitraClip

„Der MitraClip ist bereits ein anerkanntes interventionelles Verfahren zur Rekonstruktion der Mitralinsuffizienz“, so Kelm. In den USA wird es vorwiegend bei degenerativen Klappenerkrankungen und Mischformen eingesetzt, in Deutschland vor allem bei funktionellen Insuffizienzen.

Mit Hilfe eines Clips, der von der venösen Seite ins Herz eingebracht wird, werden die beiden Segel der undichten Klappe aneinander fixiert. Das Manöver erfolgt unter optimaler bildgebender Kontrolle, da es darauf ankommt, das Klappenostium so weit zu verschließen, dass es dicht bleibt, ohne eine Stenose zu verursachen.

In 80‒90% der Fälle erfolgreich

Aus Studien und zahlreichen Real-Live-Registern ist bekannt, dass das Verfahren sehr sicher ist, so Kelm. Erfahrungen liegen über mehr als fünf Jahre vor. Der prozedurale Erfolg liegt bei 96‒100%, die Krankenhausmortalität bei ca. 2%. In 80‒90% der Fälle gelingt es, die Insuffizienz um 1 bis 2 Grad zu verringern. Das, so Kelm, ist für den Patienten prognostisch relevant. Geeignet ist der MitraClip vor allem für ältere Patienten als Alternative zum operativen Eingriff. Die Indikation sollte stets im Herzteam gestellt werden. Im Schnitt werden 1,4 Clips pro Patient benötigt.

Die interventionelle Anuloplastie

Unklar ist, ob der Clip auch bei schwerer Gefügedilatation langfristig die richtige Lösung ist. Für Patienten mit deutlich dilatierten Ventrikeln könnte die interventionelle Anuloplastie ein besser geeignetes Verfahren sein.

Bei diesem Verfahren wird über einen interventionellen Zugang ein Ring oder ein Band an der Basis der Klappe befestigt und dieses so straff gezogen, dass die Klappe wieder dicht hält. Drei Systeme werden klinisch entwickelt, zusammen liegen Erfahrungen mit dreistelligen Patientenzahlen vor. Kelm hält den Ansatz für sehr vielversprechend.

Cinching des dilatierten Ventrikels

Noch weitestgehend experimentell ist der dritte Ansatz, bei dem der dilatierte Ventrikel in seiner Struktur gestrafft und damit die Klappenbasis wieder zusammengezogen wird. Hierbei werden Fäden durch den Ventrikel geschossen, die dann zusammengezogen werden. Man nennt das Cinching, so Kelm.

Kompletter interventioneller Klappenersatz

Am Spannendsten ist Kelm zufolge der komplette interventionelle Klappenersatz. Mehrere Hersteller testen hier Systeme. Prinzipiell gibt es hier analog dem TAVI-Verfahren bei der Aortenklappe Mitralklappenprothesen, die über die Gefäße (in diesem Fall venöse Gefäße) vorgeschoben werden, sowie Systeme, die transapikal eingebracht werden.

Die Eingriffe sind sehr anspruchsvoll, weil der Mitralklappenring noch komplexer ist als der Ring der Aortenklappe. Die Verankerung ist entsprechend schwierig und erfordert eine ständige Kontrolle mit Hilfe einer präzisen Bildgebung via Hybridtechnik, die dreidimensionale Funktionsdaten liefert. Diese Bildgebung erfordert ihrerseits eine hohe Expertise. Eines, so Kelm, lässt sich heute schon sagen: Für den Eingriff bedarf es eingespielter Teams von Spezialisten, die über ausreichend Erfahrung verfügen.

Literatur

81. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V., Mannheim, 8.-11.4.2015