Onlineartikel 09.06.2016

Vorhofflimmern: Antikoagulation schon bei nur einem Risikofaktor

Wie viele Risikofaktoren für einen Schlaganfall sollten vorliegen, damit die Höhe des Risikos eine orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern geboten erscheinen lässt? Schon ein einziger Risikofaktor genügt, konstatieren Autoren einer neuen Studie unter Berufung auf deren Ergebnisse.

Maßgeblich für die Risikostratifizierung bei Vorhofflimmern sind die klinischen Prädiktoren höheres Lebensalter, Herzinsuffizienz, Diabetes, Hypertonie, vaskuläre Erkrankung, weibliches Geschlecht und vor allem zerebrovaskuläre Ereignisse in der Vorgeschichte. Aus diesen mit einem oder zwei Punkten bewerteten Faktoren setzt sich der heute gebräuchliche Risikoscore CHA2DS2-VASc zusammen. Er dient dazu, eine risikobasierte Entscheidung über die Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern treffen zu können.

Differenz der Leitlinien

Allerdings differieren internationale Leitlinien in der Frage, wie viele Scorepunkte (sprich: Risikofaktoren) vorliegen sollten, damit eine orale Antikoagulation empfohlen werden kann. In der US-Leitlinien wird eine Thromboembolie-Prophylaxe mit Antikoagulanzien bei einem CHA2DS2-VASc von 2 oder höher empfohlen. Bei niedrigerem Risiko kann sich für Antikoagulation, Plättchenhemmer oder keine Therapie entschieden werden.

Die europäischen ESC-Leitlinien halten eine Antikoagulation dagegen schon dann für angezeigt, wenn – abgesehen vom Faktor weibliches Geschlecht – ein einziger Risikofaktor vorliegt. Das entspräche einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 bei Männern und einem Score von 2 bei Frauen.

Welche Empfehlung ist richtig?

Welche von beiden ist aber die richtige Empfehlung? Eine französische Forschergruppe um Dr. Laurent Fauchier von der Universität Tour hat versucht, diese Frage anhand einer Analyse von Daten aus dem Loire Valley Atrial Fibrillation Project zu beantworten. Die Daten stammen von 8.962 Patienten, die zwischen den Jahren 2000 und 2010 mit der Diagnose Vorhofflimmern in eine Klinik kamen. Darunter waren 2208 Patienten (25%), die entweder keinen oder nur einen (geschlechtsunabhängigen) Risikofaktor für einen Schlaganfall aufwiesen, von denen wiederum 45% keine Antikoagulation erhalten hatten.

Das Follow-up erstreckte sich über rund 2,8 Jahre. In dieser Zeit betrug die jährliche Rate an Schlaganfällen/systemischen Embolien in der nicht antikoagulierten Subgruppe mit einem Risikofaktor 2,03%. Diese Rate war nahezu dreimal höher als in der nicht antikoagulierten Subgruppe ohne einschlägige Schlaganfall-Risikofaktoren (Hazard Ratio: 2.82).

Nettobilanz spricht für eine Antikoagulation

Auf Aufschluss über den Nutzen einer Antikoagulation zu gewinnen, verglichen die Untersucher dann die beiden Subgruppen mit und ohne Antikoagulation und jeweils nur einem Schlaganfall-Risikofaktor. Abgewogen dabei zwischen der Reduktion ischämischer Schlaganfälle und dem erhöhten Risiko für intrakranielle Blutungen.

In der Bilanz resultierte ein positiver klinischer Nettonutzen (net clinical benefit) zugunsten der oralen Antikoagulation (in diesem Fall mit Vitamin-K-Antagonisten), berichten die Autoren. Nach ihrer Einschätzung sprechen die Ergebnisse somit dafür, dass eine indikationsgemäße Antikoagulation entsprechend den ESC-Leitlinien auch schon bei Patienten mit Vorhofflimmern und nur einem Schlaganfall-Risikofaktor von klinischem Vorteil ist.

Literatur

Quelle: Fauchier L. et al.: Should Atrial Fibrillation Patients With Only 1 Nongender-Related CHA2DS2-VASc Risk Factor Be Anticoagulated? Stroke 2016, online 26. Mai 2016, doi: 0.1161/STROKEAHA.116.013253