Onlineartikel 17.03.2016

Vorhofflimmern: Senkt Katheterablation das Schlaganfall- und Sterberisiko?

Hat die Katheterablation bei Vorhofflimmern einen über die Symptomverbesserung hinausgehenden Nutzen? Autoren einer schwedischen Studie finden darin zwar Anhaltspunkte für ein niedrigeres Schlaganfall- und Sterberisiko. Einen überzeugenden Beleg für eine Prognoseverbesserung durch Ablation liefert ihre Analyse gleichwohl nicht.

Allein in Deutschland werden jährlich rund 45.000 Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) einer Katheterablation unterzogen – Tendenz steigend. Als geeignete Kandidaten für diese interventionelle Therapieoption gelten vor allem relativ junge, ansonsten weitgehend gesunde Patienten mit paroxysmalen VHF und damit assoziierten Symptomen. In diesem Kollektiv beträgt die Erfolgsrate hinsichtlich Rezidivfreiheit rund 70 Prozent. Um dauerhafte Rhythmusstabilität zu erzielen, sind jedoch bei bis zu 30 Prozent aller Patienten wiederholte abladierende Eingriffe erforderlich.

Bei nicht-paroxysmalen VHF sind die Erfolgsraten niedriger und die Raten für wiederholte Ablationen deutlich höher. Gemäß den aktuellen ESC-Leitlinien ist bei Patienten mit paroxysmalem VHF ohne strukturelle Herzerkrankung eine Katheterablation auch als primäre Therapie ohne vorangegangenes Versagen einer medikamentösen Therapie möglich.

Bezüglich ihrer symptomatischen Wirkung scheint die Katheterablation im Vergleich zur medikamentösen antiarrhythmischen Therapie die bessere Option zu sein – auch wenn die gezeigten Vorteile nicht immer beeindruckend waren. Wirkt sich die niedrigere Inzidenz von VHF-Rezidiven nach Ablation aber auch prognostisch günstig aus?

Dünne Datenlage

Schon im Hinblick auf die medikamentöse Behandlung mit Antiarrhythmika tut man sich schwer, Belege für eine Prognoseverbesserung zu finden. Immerhin gibt es hier prospektive randomisierte Studien wie AFFIRM. Doch konnte in keiner Studie eine Überlegenheit der medikamentösen Rhythmisierung im Vergleich zur frequenzregulierenden Behandlung bezüglich Morbidität und Mortalität belegt werden. Eher schon zeigte sich ein ungünstiger Trend.

Noch schwieriger ist es im Fall der Ablationstherapie. Prospektive randomisierte Studien zum Einfluss auf Morbidität und Mortalität gibt es bislang nicht. Bis Ergebnisse entsprechender Studien (CABANA, EAST) vorliegen, wird es noch ein Weilchen dauern.

Neue Analyse von umfangreichen Registerdaten

Schwedische Untersucher um Dr. Leif Friberg vom Karolinska Institute in Stockholm haben in der Zwischenzeit versucht, sich auf andere Weise Informationen zum prognostischen Einfluss der Ablation von VHF zu beschaffen. Sie bauten dabei auf die in skandinavischen Ländern perfektionierten Gesundheitsregister.

Anhand von Daten eines nationalen schwedischen Patientenregisters identifizierte die Gruppe insgesamt 361.913 Patienten, bei denen in der Zeit zwischen 2006 und 2012 VHF diagnostiziert worden war. Davon waren 4278 Patienten insgesamt 5176 Katheterablationen unterzogen worden. Wie zu erwarten bestanden zwischen den Gruppen mit und ohne Ablation deutliche Unterschiede: Patienten mit Ablation waren im Schnitt 16 Jahre jünger und zudem gesünder und hatten dementsprechend – gemessen am CHA2DS2-VASc-Score – ein niedrigeres Schlaganfallrisiko als Patienten ohne abladierende Intervention. Ein direkter Vergleich verbot sich damit.

Mithilfe statistischer Verfahren (Propensity Score Matching) generierte die Gruppe um Friberg deshalb zwei Gruppen von gleicher Größe (n =2836), die sich in wesentlichen Merkmalen nicht mehr unterschieden. In beiden Gruppen wurde dann in einem mittleren Zeitraum von 4,4 Jahren die Zahl der aufgetretenen Schlaganfälle und Todesfälle ermittelt.

Schlaganfallrisiko um 31 Prozent niedriger

Wie sich herausstellte, war die Ablationstherapie mit einer signifikant niedrigeren Rate an ischämischen Schlaganfällen pro Jahr assoziiert (0,7 vs. 1,01 Prozent). Nach multivariater Adjustierung betrug die relative Reduktion des Schlaganfallrisikos 31 Prozent (p=0,013). Wie eine stratifizierte Analyse ergab, war die mit der Ablation assoziierte Reduktion von Schlaganfällen primär in der Subgruppe mit erhöhtem Risiko (CHA2DS2-VASc-Score = 2 oder höher) angesiedelt. Dagegen bestand in der Subgruppe mit niedrigerem Risiko kein Unterschied.

Die mit der Ablation einhergehende Risikoreduktion war im Übrigen unabhängig davon, ob die Patienten eine orale Antikoagulation bekommen hatten oder nicht.

Zahl der Todesfälle nur halb so hoch

Auch die Zahl der Todesfälle war nach Katheterablation nur etwa halb so hoch wie in der Gruppe ohne Ablation (jährliche Mortalitätsrate: 0,77 vs. 1,62 Prozent, relative Risikoreduktion: 50 Prozent, p < 0,001). Dieser Vorteil war ebenfalls unabhängig davon, ob eine orale Antikoagulation vorgenommen worden war oder nicht.

Die beobachteten Vorteile der Ablation schienen aber in Bezug zum Erfolg dieser Behandlung zu stehen. Zwar standen den Studienautoren keine direkten Informationen darüber zur Verfügung, wie häufig symptomatische VHF-Rezidive nach interventioneller Therapie waren. Ersatzweise wurden deshalb die im Register erfassten Elektrokardioversionen als Indikator für rezidivierende VHF-Symptome genutzt. Hier zeigte sich, dass die mit der Ablation assoziierten Vorteile bezüglich Schlaganfall- und Mortalitätsrate nur in der Subgruppe sichtbar waren, in der keine späten Kardioversionen als vermutlicher Hinweis auf VHF-Rezidive angefallen waren.

Limitierungen der Studie

So interessant die von den schwedischen Autoren präsentierte Analyse ist – in einem Punkt hilft sie nicht weiter: Wie alle retrospektiven Analysen von Registerdaten kann sie zwar Assoziationen aufdecken, nicht aber Aufschluss über kausale Zusammenhänge geben. Daran ändert auch die nach allen Regeln der statistischen Kunst nachträglich vorgenommene Schaffung möglichst merkmalsgleicher Kohorten nichts.

Somit ist davon auszugehen, dass wohl erst die laufenden Studien CABANA und EAST, mit deren Ergebnissen frühestens 2018 gerechnet wird, die nötigen Erkenntnisse zum prognostischen Nutzen der Katheterablation bei VHF bringen werden.


Literatur

Friberg L. et al: Catheter ablation for atrial fibrillation is associated with lower incidence of stroke and death: data from Swedish health registries, Eur Heart J 2016, online 16. März, DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw087