Nachrichten 08.06.2018

98-Jähriger mit bradykardem Vorhofflimmern – wie der Schrittmacher vermeidbar wurde

Ein 98-jähriger Patient mit Vorhofflimmern leidet an wiederkehrenden Synkopen. Er hat einen Herzschlag von gerade mal 35 Schlägen pro Minute. Wie die Ärzte dem dementen Mann auch ohne Schrittmacher-Implantation helfen konnten, erfahren Sie in diesem Fallbericht.

Was würden Sie tun bei einem 98-jährigen Mann, der aufgrund von wiederkehrenden Synkopen in der Notaufnahme vorstellig wird, der an Vorhofflimmern leidet und einen Herzschlag von gerade mal 35 Schlägen pro Minute aufweist?

Die Ärzte von der Mayo-Klinik in Florida entschieden sich für einen ungewöhnlichen Weg. „Wir hatten überlegt, einen Schrittmacher zu implantieren oder wir dachten daran, die Herzfrequenz mit einer medikamentösen Therapie zu steigern“, berichten Dr. Scott Helgeson und Kollegen im Fachblatt „Annals of Internal Medicine“. „Letztlich entschieden wir uns, aufgrund der Komorbiditäten des Patienten eine medikamentöse Therapie zu versuchen.“

Der 98-jährige Patient hatte einen transurethralen Dauerkatheter, litt an Demenz und an einem metastasierten Prostatakarzinom.

Im EKG zu sehen war Vorhofflimmern mit einer bradykarden Kammerüberleitung sowie ein Rechtschenkelblock. Neben der niedrigen Herzfrequenz wies der Mann einen Blutdruck von 72/40 mmHg auf.

Vorhofflimmern mit bradykarder Überleitung

Vorhofflimmern mit einer bradykarden Überleitung kommt deutlich seltener vor als die typische mit einer Tachykardie einhergehende Form.  Als Auslöser für bradykardes Vorhofflimmern kommen ein erhöhter Vagotonus, eine den AV-Knoten beeinflussende Pharmakotherapie und Überleitungsstörungen infrage.

Geht die Bradykardie mit Beschwerden einher und wird durch eine Überleitungsstörung verursacht, bleibt oft nichts anderes übrig, als ein Schrittmacher zu implantieren, da Medikamente hier für gewöhnlich nicht wirken.

Eine Schrittmacher-Implantation kam bei diesem Mann aber kaum infrage. Er war dement, ging an einem Rollator, all dies birgt ein hohes Komplikationsrisiko, weil der Patient seine Bewegungen nicht kontrollieren kann und es dadurch beispielsweise nach der OP zu einer Dislokation der Elektroden kommen kann.

Therapieversuch mit Anticholinergika

In der Notaufnahme verabreichten die US-amerikanischen Ärzte dem alten Mann zunächst Atropin (0,5 mg i. v.). Die anticholinerg wirkende Substanz führt bekanntermaßen zu einer Beschleunigung des Herzschlages. Das war auch bei dem alten Mann der Fall, trotz allem lag die Herzfrequenz danach nur bei 50 Schlägen pro Minute und das Vorhofflimmern dauerte die Nacht lang an.

Der folgende Therapieversuch mit Glykopyrrolat 0,1 mg i. v. konnte den Herzschlag des Patienten auf immerhin 50 bis 73 Schlägen/Minute steigern, allerdings nur kurzzeitig für 30 Minuten lang.

Daraufhin machten Helgeson und Kollegen den Versuch, den Herzschlag des 98-Jährigen mit einer sublingualen Applikation von Hyoscyamin (0,125 mg) in die Höhe zu treiben.

Bei Hyoscyamin handelt es sich um die L-Form des Atropins. Der Wirkstoff wirkt stärker als Atropin und kommt natürlicherweise in Nachtschattengewächsen vor, also beispielsweise in der Tollkirsche, Engelstrompete usw..

Erster Fall, bei dem ein Schrittmacher so vermieden wurde

Die Therapie war tatsächlich von Erfolg gekrönt: Der Herzschlag des alten Mannes blieb über längere Zeit bei etwa 70 Schlägen pro Minute. Er entwickelte über Nacht keine Tachyarrhythmie und konnte am Folgetag entlassen werden. Er sollte weiterhin Hyoscyamin 0,125 mg 4 × täglich einnehmen.  In den folgenden vier Wochen erlitt der Patient keine weitere Synkope, sein Herzschlag lag bei dem Kontrollbesuch bei 73 Schlägen pro Minute.

„Unseres Wissens ist das der erste Fall, bei dem mit Hyoscyamin oder einem anderen Anticholinergikum eine Schrittmacher-Implantation bei einem Patienten vermieden werden konnte, dessen Beschwerden durch Vorhofflimmern mit einer langsamen ventrikulären Überleitung verursacht wurden“, resümieren Helgeson und sein Team.

Die US-amerikanischen Ärzte könnten sich vorstellen, dass eine solche Therapie auch bei anderen Patienten mit bradykardem Vorhofflimmern versucht werden kann, wenn eine Schrittmacher-Implantation aufgrund von Komorbiditäten kaum möglich ist. Weitere Studien müssten allerdings erst klären, ob ein solcher Therapieversuch generell erfolgreich zu realisieren sei, fügen sie einschränkend hinzu.

Als Test, ob bei solchen Patienten eine anticholinerge Behandlung prinzipiell wirkt, raten Helgeson und Kollegen, ihnen zunächst eine Dosis von Glykopyrrolat 0,1 mg i.v. zu verabreichen, weil diese Substanz eine relativ kurze Halbwertszeit habe. Diese Dosis sollte die Herzfrequenz innerhalb von 10 Minuten um mindestens 20% steigern. Ist dieser Versuch erfolgreich, empfehlen sie eine Langzeittherapie mit Hyoscyamin 0,125 mg 4 × täglich. Gegenebenfalls könne die Dosis bei Bedarf auch auf 1,5 mg/Tag erhöht werden.

Literatur

Helgeson SA, Mwakyanjala EJ, Parikh PP, Venkatachalam K. Hyoscyamine for a Slow Ventricular Response During Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 15 May 2018]:. doi: 10.7326/L18-0037

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