Nachrichten 04.11.2019

Ablation bei Vorhofflimmern: Todesfälle aus Mangel an Erfahrung?

Eine landesweite US-amerikanische Erhebung zu Katheterablationen bei Vorhofflimmern sorgt mit einer 30-Tage-Sterblichkeit von rund einem halben Prozent für Aufsehen. Mehr noch: Es gibt einen deutlichen Bezug zur Zahl an Interventionen. Was bedeutet das für Deutschland?

Wie risikobehaftet ist die Katheterablation bei Vorhofflimmern? Anders als bei der TAVI gibt es für diesen Eingriff kein verpflichtendes Register in Deutschland. Die meisten Elektrophysiologen, die viele derartige Eingriffe vornehmen, dürften tödliche Komplikationen bei diesem Therapieverfahren verneinen. Aber stimmt das? Eine aktuelle Analyse von US-amerikanischen Versorgungsforschern schlägt derzeit hohe Wellen, und sie spricht eine andere Sprache.

Drei Prädiktoren für Sterblichkeit: Komplikationen, Herzinsuffizienz und Fallzahl

Die Wissenschaftler haben Abrechnungsdaten einer nationalen Datenbank ausgewertet, an der sich alle US-Kostenträger beteiligen müssen und die es erlaubt, Patienten über Institutionsgrenzen hinweg zu analysieren. Von 2010 bis 2015 gab es gut 60000 Krankenhausaufnahmen erwachsener Menschen zur Ablation von Vorhofflimmern. Analysiert wurde nun eine „frühe Sterblichkeit“, definiert als einerseits Todesfälle während des initialen stationären Aufenthalts, andererseits Todesfälle während stationärer Folgeaufenthalte, sofern die Wiederaufnahme in dasselbe oder ein anderes Krankenhaus innerhalb von 30 Tagen nach Ablation erfolgte.

Die Auswertung zeigte, dass 0,46% der abladierten Patienten einen frühen Tod erlitten, etwas mehr als die Hälfte davon beim zweiten Klinikaufenthalt. Die Daten zeigen zudem, dass die Todesrate pro Quartal im Untersuchungszeitraum signifikant anstieg. Das Problem wurde über die Zeit also größer. Im Median starben die Patienten zwölf Tage nach Ablation.

Die entscheidende Frage war, ob es Prädeterminanten für den frühen Tod gab. Dazu wurde adjustiert für Alter und Begleiterkrankungen. Danach blieben drei Faktoren übrig, die signifikant mit der Sterblichkeit korrelierten, nämlich prozedurale Komplikationen (OR 4,06; p<0,001), Herzinsuffizienz (OR 2,20; p=0,01) und geringe Ablationszahlen in der behandelnden Einrichtung (OR 2,35; p=0,003).

Für die Statistik zum Zusammenhang zwischen Fallzahlen pro Einrichtung und Sterblichkeit wurden die Einrichtungen nach Ablationszahlen pro Jahr sortiert und dann auf dieser Skala drei gleichgroße Gruppen an Patienten gebildet. Als Zentren mit niedriger Fallzahl galten nach dieser Gruppierung Zentren, die weniger als 15 Ablationen pro Jahr ausführen. In solchen Einrichtungen wurde ein Drittel der Patienten versorgt. Bei einem weiteren Drittel der Patienten erfolgten die Ablationen in Zentren, die pro Jahr 15 bis 35 Patienten versorgten. Das letzte Drittel der Patienten schließlich wurde in „High-Volume“-Zentren versorgt, die entsprechend mehr als 35 Patienten pro Jahr versorgten. Die Zahlen sind Überschlagswerte, weil die in der Publikation angegebenen Fallzahlen sich aus datenbankspezifischen Gründen jeweils auf 8 Monate beziehen.

„Weckruf für Elektrophysiologen, Kardiologen und Patienten“

Da eine leichte Mehrheit der Todesfälle während des stationären Folgeaufenthalts passierte, ist die Frage interessant, warum die Patienten so kurz nach der Ablation jeweils wieder eingewiesen wurden. Bei 30 Prozent waren es kardiale Gründe, überwiegend Herzinsuffizienz (41%), Herzstillstand (18%) und Vorhofflimmern/-flattern (14%). Bei weiteren 30 Prozent waren Infektionen die Ursache für die Wiederaufnahme, meist Sepsis oder Pneumonie. Respiratorische und neurologische Erkrankungen oder Ereignisse machten 17% bzw. 12% der Wiederaufnahmen aus.

In einem begleitenden Editorial zeigt sich der Rhythmologe Dr. Hugh Calkins von der Johns Hopkins Universität erschüttert über die Zahlen. Er habe sie erst nicht geglaubt, zumal große Studien wie FIRE AND ICE oder CASTLE AF keine Todesfälle berichtet hätten. Diese Studien seien aber durchweg an High-Volume-Zentren durchgeführt worden, während in der realen Versorgung in den USA die weit überwiegende Zahl der Patienten an kleinen Zentren abladiert werde. „Deswegen ist das eine sehr wichtige Studie, die ein Weckruf sein sollte für alle Elektrophysiologen, die Vorhofflimmern-Ablationen durchführen, für alle Kardiologen, die Patienten zu diesen Prozeduren einweisen und für alle Patienten, die über einen solchen Eingriff nachdenken“, so Calkins.

Auch in Deutschland ist die Versorgungslandschaft zersplittert

Wie sieht die Sache aus deutscher Sicht aus? Hiesige Daten gibt es Stand im Moment nicht. Prof. Dr. Philipp Sommer, Direktor der Elektrophysiologie am Herz- und Diabeteszentrum NRW, ging es ähnlich wie dem Editorial-Verfasser im JACC: „Ich habe bei über 3500 Patienten keinen in Erinnerung, dem das widerfahren wäre.“ Besonders bedrückend an den US-Zahlen sei, dass die Sterblichkeit im Untersuchungszeitraum sogar zugenommen habe. Ein denkbarer Grund: Die Patienten werden komplexer: „Wir wagen uns heute an Patienten, die wir vor zehn Jahren nicht abladiert hätten. Eine gewisse Zunahme an Komplikationen könnte hierin begründet sein“, so Sommer im Gespräch mit kardiologie.org.

Was die Versorgungsstruktur angeht, sieht Sommer zwischen den USA und Deutschland gewisse Parallelen. Zwar ist die Versorgungslandschaft in Deutschland nicht so kleinteilig wie in den USA. Kleinteilig ist sie aber auch, und sie wurde zuletzt eher kleinteiliger. So zeigt eine DGK-Umfrage aus dem Jahr 2017, dass die zehn Prozent Zentren mit den größten Fallzahlen in Deutschland 40 Prozent aller Vorhofflimmerablationen durchführen. Diese Zentren machen jeweils 650 und mehr Ablationen pro Jahr. Am anderen Ende der Skala sind 14,6% der abladierenden Einrichtungen, die 50 und weniger Ablationen pro Jahr durchführen, und weitere 14,6% führen 51 bis 100 Ablationen pro Jahr durch. Rund 60 Prozent aller abladierenden Zentren tun das seltener als einmal am Tag.

DGK will Mindestzahlen

Die DGK will über die Einführung von Mindestzahlen versuchen, der Entwicklung sehr kleiner Zentren entgegenzutreten. Als Grenze favorisiert die Fachgesellschaft 75 Ablationen pro Jahr. Derzeit  erreichten 20 bis 25 Prozent der Zentren in Deutschland diesen Cut-off nicht, betont Sommer: „Es gibt eine belegbare Korrelation zwischen Untersucher- und Zentrumserfahrung auf der einen sowie Komplikationsraten auf der anderen Seite. Das wissen wir aus einer ähnlich angelegten Studie bereits seit 2013. Die aktuelle Arbeit unterstreicht die Notwendigkeit der Bestrebungen der DGK, korrigierend einzugreifen.“ Bis dahin sollten einweisende Kardiologen bei diesen hoch elektiven Prozeduren bevorzugt erfahrene Zentren auswählen, um einer weiteren Zersplitterung der Versorgungslandschaft entgegenzuwirken, so der Sprecher der Arbeitsgruppe Elektrophysiologie und Rhythmologie der DGK zu kardiologie.org.

Literatur

Cheng EP et al. Risk of Mortality Following Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2019; 74:2254-64

Calkins H et al. When it Comes to the Mortality Rates of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation, Experience matters. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 2265-6

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