Bei Koexistenz von Vorhofflimmern und stabiler Herzinsuffizienz scheint die rhythmuserhaltende Therapie mittels Katheterablation eine gute Option zu sein. Argumente dafür liefert nun auch eine Subanalyse der randomisierten CABANA-Studie.

In der Subgruppe der Patienten, bei denen außer Vorhofflimmern auch eine klinisch diagnostizierte Herzinsuffizienz bestand, war eine Katheterablation in der CABANA-Studie (Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation) im Vergleich zu einer alleinigen medikamentösen Therapie mit deutlichen Vorteilen assoziiert. Die Inzidenzrate für den primären Studienendpunkt (eine Kombination der Ereignisse Tod, schwerer Schlaganfall, schwere Blutungen oder Herzstillstand) war in diesem Fall signifikant niedriger als bei nur medikamentös behandelten Patienten.

Im Gesamtkollektiv der CABANA-Studie hatte die Intention-To-Treat (ITT)-Analyse für den primären Studienendpunkt nur einen nicht signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen mit Katheterablation und alleiniger medikamentöser Therapie ergeben.

Gesamtmortalität nach Ablation signifikant niedriger

Das sind die Ergebnisse in der Herzinsuffizienz-Subgruppe der CABANA-Studie im Einzelnen:

• Die Inzidenzraten für den primären kombinierten Endpunkt betrugen 9,0% (Ablation) versus 12,3% (Kontrollgruppe). Der Unterschied entspricht einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 36% durch die Ablationstherapie (Hazard Ratio [HR]: 0,64; 95% Konfidenzintervall [KI]: 0,41 – 0,99).
• Bei Raten für die Gesamtmortalität von 6,1% versus 9,3% resultierte für diesen Endpunkt eine signifikante relative Risikoreduktion um 43% durch die Ablation (HR: 0,57; 95% KI: 0;33 - 0,96).
• Bei Raten von 3,2% versus 3,5% gab es beim Endpunkt kardiovaskuläre Mortalität hingegen keinen signifikanten Unterschied zwischen Ablation und alleiniger medikamentöser Therapie (HR: 0,70; 95% KI: 0,31 – 1,57).
• Die Rate an Vorhofflimmern-Rezidiven war in der Gruppe mit Ablation signifikant um 44% niedriger (HR: 0,56; 95% KI; 0,42 – 0,74).

Bei den Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz bestand nur ein geringer Unterschied. Die abladierende Therapie war aber mit einer anhaltenden Verbesserung der Lebensqualität im Vergleich zur Medikation assoziiert.

Herzinsuffizienz bei 35% der Teilnehmer diagnostiziert

In der CABANA-Studie waren 2204 Patienten mit Vorhofflimmern per Randomisierung einer Katheterablation mit Pulmonalvenenisolation (PVI) oder einer medikamentösen Therapie (Rhythmus- oder Frequenzkontrolle) zugeteilt worden. Darunter waren 778 Patienten (35%), bei denen anhand funktioneller NYHA-Kriterien (NYHA-Klasse ≥ II) zu Beginn eine Herzinsuffizienz diagnostiziert worden war. Sie standen im Fokus der aktuellen CABANA-Subanalyse von Autoren um Dr. Douglas Packer vom Mayo Clinic Hospital in Rochester.

Von 571 Patienten dieser Subgruppe (73%) waren Messungen der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) verfügbar. Von diesen Patienten hatten 9,3% eine LVEF <40%, bei 11,7% lag sie im Bereich zwischen 40 - 50%. Bei den übrigen Patienten (79%), die die große Mehrheit bildeten, lag angesichts einer LVEF ≥50% somit eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) vor. Die mediane Follow-up-Dauer betrug 48,5 Monate.

Erste größere Studie mit Daten zum Nutzen bei HFpEF

CABANA ist die erste größere randomisierte Studie, deren Ergebnisse für einen möglichen Überlebensvorteil durch Katheterablation bei Patienten mit Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz sprechen, deren Herzinsuffizienz angesichts einer erhaltenen systolischen Funktion (LVEF ≥50%) überwiegend dem HFpEF-Phänotyp zuzuordnen war. Auch wenn der Nutzen dieser Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz plausibel erscheine, müsse er noch in einer Studie von adäquater Größe bestätigt werden, betonen die CABANA-Studienautoren. Damit ließe sich möglicherweise auch die Frage klären, warum in CABANA bei Patienten mit Herzinsuffizienz nach Katheterablation zwar die Gesamtmortalität, nicht aber die kardiovaskuläre Mortalität und die Rate für Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz signifikant niedriger waren.

Bislang ist das therapeutische Potenzial der Katheterablation bei Vorhofflimmern im Kontext einer Herzinsuffizienz in kleineren Studien wie CASTLE-HF, AATAC und AMICA primär bei Patienten mit eingeschränkter systolischer Funktion und erniedrigter Auswurffraktion (Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF) untersucht worden. Auch auf Daten dieser Studien basierende Metaanalysen waren zu dem Ergebnis gekommen, dass die Ablationsbehandlung mit einer Reduktion der Mortalität und einer Verbesserung der linksventrikulären Funktion assoziiert war.

Auswirkungen auf die Leitlinien

Diese Studienergebnisse haben inzwischen auch ihren Niederschlag in Leitlinien zum Vorhofflimmern gefunden. Den 2020 aktualisierten ESC-Leitlinien zufolge sollte die Ablation zur Reduktion von Mortalität und Klinikaufenthalten wegen Herzinsuffizienz bei ausgewählten Patienten mit Herzinsuffizienz und erniedrigter Auswurffraktion (HFrEF) in Betracht gezogen werden (IIa-Empfehlung).

In den USA war man bei der ein Jahr zuvor erfolgten Aktualisierung noch etwas zurückhaltender. Hier lautet die Empfehlung, dass eine Katheterablation bei ausgewählten Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz vom HFrEF-Typ als sinnvolle („reasonable“) Option in Betracht kommen kann, um Mortalität und Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz potenziell zu reduzieren (IIb-Empfehlung).

Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz treten als interagierende Erkrankungen häufig gemeinsam auf. Mit zunehmendem Schweregrad der Herzinsuffizienz nimmt auch die Prävalenz von Vorhofflimmern zu; Vorhofflimmern kann wiederum die kardiale Hämodynamik beeinträchtigen und so die Symptomatik einer Herzschwäche weiter verschlechtern.