Nachrichten 25.03.2019

Ablation von Vorhofflimmern: „Abgespeckte“ Kryotherapie besteht klinischen Test

Mehr Technik, bessere Ergebnisse? Die bei der EHRA-Tagung in Lissabon vorgestellte AVATAR-AF-Studie lässt zweifeln. Die Studie belegt den hohen klinischen Nutzen der Kryoablation bei Vorhofflimmern. Das Mapping dagegen brachte keinen zusätzlichen Benefit.

Die beim Kongress der European Heart Rhythm Association (EHRA) vorgestellte AVATAR-AF-Studie war eine zwar kleine, aber sehr klinisch ausgerichtete, randomisierte Studie zur Kryoablation bei Vorhofflimmern. Sie war nicht so sehr auf elektrophysiologische Ergebnisse, sondern vor allem auf das symptomatische Outcome fokussiert.

Primärer Endpunkt waren Krankenhauskontakte bzw. „Freiheit von Krankenhauskontakten“, die mit der Behandlung von Vorhofarrhythmien in Zusammenhang standen. Dazu zählten Besuche der Notaufnahme, aber auch vom Patienten initiierte Termine in der kardiologischen Ambulanz. Sekundär wurden unter anderem Tod, Schlaganfälle und Komplikationen der Ablationsprozedur analysiert.

Vergleich von drei Behandlungsstrategien

AVATAR-AF war eine dreiarmige Studie. 321 Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern nahmen insgesamt teil, die Mehrheit nahm Betablocker, ein Sechstel war hinsichtlich symptomorientierter Medikamente unbehandelt, rund ein Drittel erhielt ein Klasse I- oder Klasse III-Antiarrhythmikum. Rund sieben von zehn Patienten waren antikoaguliert.

Randomisiert wurde entweder in einen rein medikamentösen Studienarm, in dem Frequenz- und Rhythmuskontrolle erfolgte. Nach 12 Wochen erhielten drei von vier Patienten in dieser Gruppe ein Klasse I/III-Antiarrhythmikum, überwiegend Flecainid. Die anderen beiden Studienarme waren Kryotherapie-Arme, wobei in einem Arm eine „konventionelle“ Kryotherapie eingesetzt wurde, bei der die Pulmonalvenen gemappt und anschließend - nach welchem Prozedere auch immer - elektrophysiologisch isoliert wurden. Im experimentellen Kryotherapie-Arm gab es eine abgespeckte Kryotherapie nach „AVATAR-Protokoll“, bestehend aus sofortiger Kryoablation ohne vorheriges Mapping.

Kryotherapie auch ohne Mapping besser als medikamentöse Therapie

Im Wesentlichen hat die Studie zwei Ergebnisse. Aus elektrophysiologischer und Patientensicht erfreulich ist, dass die Kryoablation zumindest auf die 1-Jahres-Frist auch bei diesem überwiegend noch nicht antiarrhythmisch  behandelten Kollektiv der medikamentösen Rhythmuskontrolle klinisch überlegen ist: 76% der Patienten mit rein medikamentöser Therapie hatten innerhalb eines Jahres einen erneuten Krankenhaus-/Ambulanzkontakt, gegenüber nur 21% bei Kryoablation nach dem AVATAR-Protokoll. Dieser Unterschied war statistisch hoch signifikant. (p>0,0001)

Keinen signifikanten Unterschied gab es dagegen zwischen AVATAR-Arm der Studie und dem Studienarm mit Kryoablation inklusive Mapping. Hier hatten nach einem Jahr 18% der Patienten einen erneuten, aus rhythmologisch bedingten Gründen Krankenhaus-/Ambulanzkontakt, praktisch genauso wenige wie ohne Mapping.

Geschätzte Einsparungen im Bereich von 30%

Demnach sei es vertretbar, bei der Ablation von frühem Vorhofflimmern technisch abzuspecken, ohne dass dadurch die Ergebnisse schlechter würden, sagte Studienleiter Prof. Prapa Kanagaratnam vom Imperial College Healthcare NHS Trust bei der Vorstellung der Ergebnisse in Lissabon. Er überschlug, dass eine konsequente Umsetzung des AVATAR-Protokolls m Kontext des NHS Einsparungen in der Größenordnung von 30 Prozent bedeuten würde.

Unabhängig von der Mapping-Frage sei AVATAR-AF ein starkes Argument, die Ablationstherapie einer medikamentösen Rhythmuskontrolle in einem frühen Stadium des Vorhofflimmerns, zu einem Zeitpunkt, zu dem die Patienten noch keine Antiarrhythmika erhalten haben, vorzuziehen, so Kanagaratnam. Hier gibt es derzeit aber noch eine weitere Studie, die es abzuwarten gilt: Die STOP AF First Studie rekrutiert aktuell 210 unbehandelte Patienten für den Vergleich von  medikamentöser Rhythmuskontrolle und Kryoballonablation. Für diese Studie dürfen die Patienten – außerhalb kurzfristiger Konversionsversuche – noch nie ein Klasse I/III-Antiarrhythmikum einschließlich Sotalol erhalten haben.

Literatur

Kanagaratnam P. Ablation versus anti-arrhythmic therapy for reducing all hospital episodes from recurrent atrial fibrillation. EHRA-Kongress 2019. Lissabon. 17. März 2019

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Bildnachweise
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Late Gadolineum Enhancement im MRT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK