Nachrichten 09.07.2019

Antikoagulation: Sind NOAK auch bei Leberschäden besser als Vitamin-K-Antagonisten?

Profitieren auch Patienten mit Leberschäden im Fall von Vorhofflimmern von einer Behandlung mit Nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien (NOAK)? Eine koreanische Registerstudie findet im Hinblick auf wichtige Endpunkte Vorteile im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA).

In den großen Studien zu NOAKs waren fortgeschrittene Lebererkrankungen durchweg ein Ausschlusskriterium. Denn Lebererkrankungen erhöhen das Risiko für Blutungen, und sie interferieren mit dem Metabolismus von Medikamenten, die auch oder in erster Linie hepatisch metabolisiert werden.

Trotzdem gibt es Patienten mit Lebererkrankungen, die aus unterschiedlichen Gründen NOAKs und nicht VKA erhalten, sei es weil sie auf einem NOAK bestehen oder weil gewichtige Gründe gegen den Einsatz von VKA sprechen. In Korea, wo Lebererkrankungen, wie in anderen ostasiatischen Ländern, relativ häufig sind,  wurden jetzt Versicherungsdatenbanken ausgewertet um zu sehen, wie diese Patienten klinisch abschneiden.

Dazu wurden etwas über 37.000 Patienten mit Vorhofflimmern und oraler Antikoagulation analysiert. Rund zwei Drittel dieser Patienten nahmen ein NOAK ein, der Rest den VKA Warfarin. 13 Prozent der Patienten hatten eine „signifikante aktive Lebererkrankung“, definiert als (am Abrechnungscode festgemachter) Leberzirrhose, aktive Virushepatitis oder GOT/GPT-Erhöhung über das Zweifache der oberen Normgrenze. Um Störgrößen als Folge unterschiedlicher Gruppenzusammensetzung zu minimieren, erfolgte eine Adjustierung unter Nutzung eines Propensity-Score-Verfahrens.

Der Vergleich zwischen NOAK-Therapie und VKA-Therapie erfolgte im Hinblick auf unterschiedliche Endpunkte, darunter ischämischer Schlaganfall, Gesamtmortalität, intrakranielle Blutung, Krankenhauseinweisung wegen schwerer Blutung und Krankenhauseinweisung wegen gastrointestinaler Blutung.

Auch bei Lebererkrankungen Vorteil der NOAK-Therapie

Bei den gut 32.000 Patienten ohne signifikante aktive Lebererkrankung zeigten sich die aus vielen Registern bekannten, signifikanten Vorteile der NOAK-Therapie im Vergleich zu VKA bei allen genannten Einzelendpunkten sowie eine relative Risikoreduktion um signifikante 39 Prozent in der Gesamtschau.

Bei den Patienten mit signifikanter aktiver Lebererkrankung ist der Vorteil der NOAKs etwas geringer, aber in der Gesamtschau der genannten Endpunkte mit einer Risikoreduktion um 31 Prozent weiterhin statistisch signifikant. Bei den einzelnen Endpunkten wird das Signifikanzniveau bei ischämischen Schlaganfällen, intrakraniellen Blutungen und Krankenhauseinweisungen für schwere Blutungen erreicht. Eins zu eins übertragen auf europäische Populationen lassen sich diese ostasiatischen Daten nicht.

Literatur

Lee SR et al. Direct Oral Anticoagulants in Patients WIth Atrial Fibrillation and Liver Disease. J Am Coll Cardiol 2019; 25. Juli 2019; doi: 10.1016/j.jacc.2019.04.052

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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen