Nachrichten 19.06.2017

Antikoagulation bei Vorhofflimmern: Bester Schutz auch vor Herzinfarkten

Eine orale Antikoagulation scheint bei Patienten mit Vorhofflimmern, aber ohne Koronarerkrankung, nicht nur Schlaganfällen, sondern auch Herzinfarkten besser vorzubeugen als eine alleinige Prophylaxe mit ASS. Die Kombination aus Antikoagulation und ASS war in einer neuen Studie nicht stärker wirksam, sie erhöhte aber das Risiko für Blutungen.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern ist das Risiko für einen Schlaganfall in der Regel höher als das Risiko für einen Myokardinfarkt. Gleichwohl ist die Gefahr eines Herzinfarkts in dieser Situation nicht zu vernachlässigen.

In der Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern hat sich die Antikoagulation einer alleinigen Thrombozytenhemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS) in puncto Wirksamkeit als eindeutig überlegen erwiesen. Weniger klar ist, ob dies auch für die Verhinderung von Herzinfarkten gilt – vor allem dann, wenn es um die Primärprävention bei Patienten geht, die zwar Vorhofflimmern, aber (noch) keine koronare Herzerkrankung aufweisen.

Daten von fast 72.000 Patienten analysiert

Eine Beitrag zur Klärung dieser Frage liefert nun eine Gruppe dänischer Untersucher um Dr. Christina Ji-Young Lee von der Universität Aalborg. Lee und ihr Team haben in ihrer Studie zwischen 1997 und 2012 landesweit erfasste Daten von insgesamt knapp 72.000 Patienten mit diagnostiziertem Vorhofflimmern aus dänischen Gesundheitsregistern analysiert. Berücksichtigt wurden nur Patienten, die augenscheinlich noch keine Koronarerkrankung entwickelt hatten.

Ziel der retrospektiven Analyse war, Aufschluss über die Inzidenz von Herzinfarkten in Abhängigkeit von der Art der – in diesem Fall primärpräventiven - antithrombotischen Therapie zu erhalten. Diese Therapie bestand bei 52% der analysierten Patienten aus einer oralen Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin oder Phenprocoumon), bei 35% aus einer ASS-Monotherapie und bei 13% aus einer Kombination von Antikoagulation plus ASS.

Alleinige orale Antikoagulation schnitt am besten ab

Im untersuchten Follow-up-Zeitraum (im Schnitt vier Jahre) erlitten 2275 Patienten (3%)  einen Herzinfarkt.  Die jährliche Inzidenzrate betrug  0,8 Ereignisse pro 1000 Patienten. Den relativ besten Schutz vor Herzinfarkten bot die alleinige Antikoagulation: In dieser Subgruppe war die Inzidenzrate mit 5,8 pro 1000 Patientenjahre am niedrigsten.

Im Vergleich dazu war das Herzinfarktrisiko in der Subgruppe mit alleiniger ASS-Prophylaxe relativ um 54% und in der Subgruppe mit einer Antikoagulation/ASS-Kombination relativ um 22% höher. Die intensivere antithrombotische Therapie aus Gerinnungs- plus Plättchenhemmung  war demnach mit keinem Vorteil bezüglich Wirksamkeit assoziiert -  dafür aber mit einem signifikant höheren Blutungsrisiko, das im Vergleich nahezu doppelt so hoch war.

Mit Blick auf Schlaganfälle, von denen 6069 Patienten (8%) betroffen waren, bot sich – was nicht überrascht - ein ähnliches Bild. Erneut war die alleinige orale Antikoagulation mit der relativ niedrigsten  Inzidenzrate assoziiert, während sowohl die ASS-Monotherapie als auch die kombinierte Therapie jeweils mit einem höheren Schlaganfallrisiko einhergingen. Das Blutungsrisiko war in der Gruppe mit kombinierte Therapie relativ am höchsten.

Relevante Informationen für die Praxis

Die Studie der dänischen Untersucher ist kein auf randomisierter Basis vorgenommener Vergleich von unterschiedlichen antithrombotischen Strategien. Auch für sie gelten somit die bekannten Limitierungen von retrospektiven Analyse.

Gleichwohl liefere die Studie wichtige und praktisch relevante Informationen, konstatiert Dr. Jonathan Halperin aus New York in einem Begleitkommentar. Er erhofft sich davon etwa den Effekt, dass von der Praxis, Vorhofflimmern-Patienten ohne manifeste Koronarerkrankung zusätzlich zur Antikoagulation auch noch ASS zu  verordnen, künftig abgegangen wird.

Die neueren nicht Vitamin-K-abhängigen Antikoagulanzien (NOAKs) waren nicht Teil der aktuellen Analyse. Halperin erinnert daran, dass aus den  fünf großen Studien  zum Vergleich von NOAKs mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin kein signifikanter Unterschied bezüglich der Inzidenz von Herzinfarkten resultiert ist. Nach seiner Ansicht besteht deshalb Grund zur Annahme, dass die Infarktraten im Fall einer Antikoagulation mit einem NOAK vergleichbar denen unter Vitamin-K-Antagonisten sind, während die Blutungsraten – speziell die für intrazerebrale Blutungen – unter NOAK-Antikoagulation niedriger sein dürften.

Literatur

Christina J.-Y. Lee et al.: Antithrombotic Therapy and First Myocardial Infarction in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2017;69:2901–9

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