Nachrichten 19.02.2018

CASTLE-AF Studie publiziert: Bei wem Katheterablation das Leben verlängert – und bei wem nicht

Die jetzt publizierte CASTLE-AF Studie hat der Katheterablation bei Vorhofflimmern mit dem Nachweis einer starken Mortalitätsreduktion eine neue prognoseverbessernde Qualität bescheinigt. Bei der Extrapolation ihrer Ergebnisse auf die Praxis sollten aber die der Studie inhärenten Limitierungen nicht außer Acht gelassen werden.

Fast zu schön, um wahr zu sein – dieser Gedanke dürfte so manchem spontan gekommen sein, als Mitte 2017 beim europäischen Kardiologenkongress erstmals die Ergebnisse der CASTLE-AF-Studie präsentiert wurden. Dass ein Therapieverfahren die Gesamtsterberate nahezu halbiert, kommt ja nicht alle Tage vor. Schließlich lehrt die Erfahrung, dass erstaunliche klinische Effekte, die in relativ kleinen Studien zum Ausdruck kommen, in größeren Studien oft nicht bestätigt werden. Skepsis schien also angebracht zu sein. 

Selbst bei Patienten mit Herzinsuffizienz und erniedrigter linksventrikulärer Auswurffraktion, für deren Behandlung mit ACE-Hemmern/AT1-Rezeptorblockern, Betablockern, Mineralkortikoid-Rezeptorantagonisten und dem Angiotensin-RezeptorNeprilysin-Inhibitor Sacubitril/ Valsartan diverse Therapien mit mortalitätssenkender Wirkung verfügbar sind, ist für keine dieser Optionen eine ähnlich starke Reduktion des Sterberisikos wie in CASTLE-AF dokumentiert worden. Und dass ausgerechnet die Katheterablation diese als prognostisch günstig ausgewiesenen Medikationen in puncto Lebensverlängerung in den Schatten stellen würde, war nach den mit der  interventionellen Methode zuvor in Studien gemachten Erfahrungen nicht unbedingt zu erwarten.

Eine prognostisch ungünstige Konstellation

Es war aber auch eine besondere Spezies von Patienten, die für die Teilnahme an der CASTLE-AF ausgewählt worden waren. Bei ihnen musste zur chronischen Herzinsuffizienz auch noch Vorhofflimmern als Begleiterkrankung hinzukommen – eine ebenso häufige wie unselige Konstellation, in der zwei Faktoren sich anscheinend in ihrer lebensverkürzenden Wirkung wechselseitig verstärken. Während einerseits die Herzschwäche eine gute Grundlage für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern bildet, kann andererseits Vorhofflimmern den kardialen Blutfluss verschlechtern und  Symptome einer Herzinsuffizienz verstärken. Aufgrund der Interdependenz ist oft schwierig auszumachen, welche der beiden Erkrankungen Ursache und welche  Wirkung ist.

In der CASTLE-AF-Studie scheint mit der Ablationstherapie bei dieser besonderen klinischen  Konstellation ein kritischer Punkt getroffen worden zu sein, der zuvor in enttäuschenden Studien, in denen eine medikamentöse Rhythmuskontrolle mit Antiarrhythmika keine Vorteile erbrachte, offensichtlich verfehlt worden war.  

Gesamtmortalität nahezu halbiert

In CASTLE-AF führte die Katheterablation von Vorhofflimmern dazu, dass die Zahl der Patienten, die innerhalb von etwas mehr als drei Jahren (medianes Follow-up: 37,8 Monate) starben oder wegen Herzinsuffizienz stationär behandelt werden mussten, im Vergleich zur konservativ behandelten Kontrollgruppe von 82 (44,5%) auf 51 (28,5%) abnahm (relative Risikoreduktion: 38%). Auch bei alleiniger Betrachtung der Gesamtmortalität ergab sich eine Abnahme der Zahl der Todesfälle von 47 (25,0%) auf 24 (13,4%) – was einer signifikant relativen Risikoreduktion um 48%  (p=0,007) und einer beeindruckenden absoluten Reduktion um 11,6% entspricht. Ausschlaggebend dafür war eine Reduktion der Zahl kardiovaskulär bedingter Todesfälle von 41 ((22,3%) auf 20 (11,2%).

Arrhythmie-Last reduziert, Auswurffraktion erhöht

Durch die Katheterablation wurde das Vorhofflimmern nicht in allen Fällen komplett eliminiert. Gleichwohl wurde die „Vorhofflimmern-Last“ deutlich verringert. Sinusrhythmus bestand in der Interventionsgruppe, in der bei jedem vierten  Patient (24,5%) mehr als eine  Ablationsbehandlung erforderlich war, zum Zeitpunkt nach 60 Monaten bei 63,1% aller Teilnehmer, im Vergleich zu 21,7% in der Kontrollgruppe. Bei der linksventrikulären Auswurffraktion, die initial im Schnitt 32% betrug, war nach Ablation eine Zunahme um 8% zu verzeichnen (Kontrollgruppe: +0,2%).

Selektiertes Studienkollektiv

Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern sind Erkrankungen, deren Prävalenz in einer immer älter werdenden Bevölkerung zunimmt. Somit dürfte auch die Zahl der Menschen, die gleichzeitig beide Erkrankungen aufweisen, weiter ansteigen. Dass sie die wachsende Zielgruppe darstellen, bei der im Praxisalltag zur Prognoseverbesserung künftig immer eine Katheterablation indiziert sein sollte, kann aus  der CASTLE-AF-Studie jedoch nicht geschlossen werden. Dagegen spricht, dass die Auswahl der an dieser Studie beteiligten Patienten sehr selektiv war.

Als potenzielle Teilnehmer sind dafür insgesamt 3013 Patienten gescreent worden. Sie hatten unter anderem eine fünfwöchige Run-in-Phase zu absolvieren, in deren Verlauf  die Einstellung auf eine optimierte Herzinsuffizienz-Medikation erfolgte. Am Ende waren es gerade einmal 363 Patienten, denen eine Eignung zur Teilnahme attestiert  wurde. Die Suche nach ihnen, bei der man es anscheinend sehr genau genommen hat, nahm immerhin rund acht Jahre in Anspruch.

Behandlung an erfahrenen Zentren 

Ausgewählt wurden relativ junge  (Durchschnittsalter 64 Jahre) und überwiegend männliche Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA II-IV; Auswurffraktion < 35%) und symptomatischem paroxysmalem (30%) oder persistierendem (70%) Vorhofflimmern, bei denen medikamentöse Therapieversuche mit Antiarrhythmika zuvor erfolglos verlaufen oder vom Patienten abgelehnt worden waren. Einschränkend kommt hinzu, dass alle Teilnehmer Träger eines implantierbaren kardialen Devices (ICD oder CRT-D) mit der Option zum Fernmonitoring sein mussten. 

Ob auch Patienten mit sehr schwerer Herzinsuffizienz von der Ablation profitieren, wird wohl noch genauer zu klären sein. Bei Patienten mit sehr niedriger linksventrikulärer Auswurffraktion (unter 25%) ergab die Subgruppenanalyse jedenfalls eine tendenziell höhere Mortalität nach dem abladierenden Eingriff. 

Die relativ hohe Erfolgsquote für die längerfristige Stabilisierung von Sinusrhythmus selbst bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern sowie die relativ niedrige Komplikationsrate sprechen dafür, dass die Ablationsbehandlungen an sehr erfahrenen Zentren mit hoher Expertise vorgenommen worden sind. Ob sich die dort im Rahmen der Studien erzielten beeindruckenden klinischen Ergebnisse auch auf breiterer Basis in der Praxisroutine reproduzieren lassen, ist daher fraglich. 

Sind die Effekte plausibel? 

Sind die erstaunlichen Ergebnisse der CASTLE-Studie plausibel? Bemerkenswert ist, dass der günstige Effekt auf die Mortalität erst nach rund drei Jahren manifest wurde. Diese Wirkung ist angesichts der deutlich besseren Rhythmusstabilisierung nachvollziehbar. Wäre eine dramatische Mortalitätssenkung schon nach kurzer Zeit zu beobachten gewesen, hätte dies das Vertrauen in die Ergebnisse sicher nicht unbedingt gefördert.  

Auch ist daran zu erinnern, dass schon vor CASTLE-AF in Studien wie CAMTAF und AATAC bei Vorhofflimmern im Kontext einer Herzinsuffizienz günstige Effekte der Katheterablation auf Parameter wie Erhalt von Sinusrhythmus, Belastbarkeit und Auswurffraktion in Vergleich zur medikamentösen Rhythmuskontrolle dokumentiert worden sind. In AATAC hatte sich im Übrigen anhand sekundärer Endpunkte auch schon eine Reduktion von Todesfällen und Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz abgezeichnet. 

CASTLE-AF wird nicht die einzige Studie zum Nutzen der Ablation bei herzinsuffizienten Patienten mit Vorhofflimmern bleiben. In nächster Zeit werden die Ergebnisse von Studien wie AMICA und RAFT-AF erwartet. AMICA ist mit rund 200 beteiligten Patienten relativ klein, hier steht die Verbesserung der Herzfunktion als Surrogatendpunkt im Blickpunkt. Die RAFT-AF-Studie, an der gemäß Planung rund 600 Patienten teilnehmen sollen, ist deutlich größer angelegt. Der primäre Endpunkt Mortalität und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz ist der gleiche wie in CASTLE-AF.

Literatur

Nassir F. Marrouche et al.: Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure, N Engl J Med. 2018; 378: 417-27

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Bildnachweise
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Late Gadolineum Enhancement im MRT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK