Nachrichten 24.03.2017

Chirurgischer Vorhofohrverschluss: Registerdaten legen präventiven Nutzen nahe

Erforderliche Herzoperationen bei Patienten mit Vorhofflimmern bieten eine Gelegenheit, zusätzlich das linke Vorhofohr chirurgisch zu verschließen oder zu resezieren. Neue Studiendaten legen nahe, dass diese Zusatzmaßnahme kardioembolischen Schlaganfällen vorbeugen kann. Eindeutig bewiesen ist der Nutzen damit aber noch nicht.

Vorhofflimmern ist die häufigste Rhythmusstörung in unserer Bevölkerung.  Bekanntermaßen kann durch die Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten  und neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) die Schlaganfallsrate infolge Embolien um über 2/3 gesenkt werden. Aber es gibt immer wieder Patienten, die eine Kontraindikation für eine Antikoagulation haben oder eine solche nicht wünschen.

Neben interventionellen Verschlussmöglichkeiten ist der chirurgische Verschluss eine Option. Erstmals 1949 wurde dieser im Rahmen einer Mitralklappen-OP bis  in die 1970er Jahre angewandt. 1970 erschien ein Übersichtsartikel, der keinen Vorteil bzgl. Embolieraten aufzeigte und die Methode wurde bis in die 90-er Jahre nicht mehr angewandt,

Seither haben chirurgische Interventionen mit unterschiedlichen Methoden  wieder deutlich zugenommen. Der Nutzen des  chirurgischen Vorhofohrverschlusses ist bislang nicht zweifelsfrei belegt. In den Guidelines findet sich ein IIb-Empfehlung bei Kontraindikation für eine  orale Antikoagulation. Mit Ib-Status wird prinzipiell die Fortsetzung einer Antikoagulation nach chirurgischem Verschluss empfohlen, so dieser im Rahmen einer aus anderen Gründen notwendigen OP präventiv erfolgte.

Neue Informationen zum Thema  liefern nun von Dr. Daniel  J Friedman, Duke Clinical Research Institute, Durham,  beim ACC-Kongress vorgestellte Registerdaten der US-Thoraxchirurgen  (Society of Thoracic Surgeons (STS) Adult Cardiac Surgery Database)  zum Effekt des chirurgischen Vorhofohrverschlusses bei VHF-Patienten. Einschlusskriterien waren unter andere  Alter > 65Jahre, Vorhofflimmern/flattern, erstmalige Herz-OP,  > 6 Monate Nachbeobachtung nach Entlassung.

Als primäre Ereignisse wurden erneute Klinikaufenthalte innerhalb eines Jahres wegen ischämischem Schlaganfall, TIA oder systemischer Embolie gewertet; als sekundäre Endpunkte waren  hämorrhagischer Schlaganfall, Gesamtmortalität und ein kombinierter Endpunkt aus  Gesamtmortalität, Thrombembolie oder hämorrhagischem Insult festgelegt.

Eingeschlossen in die Auswertung wurden 10.524 Patienten aus >1000 Institutionen mit einem mittleren Alter von 76 Jahren, 39% weiblich, CHA2DS2-Vasc Score von 4. Davon erhielten 30% einen Mitralklappeneingriff mit/oder ohne CABG, 35% einen Aortenklappeneingriff  mit/oder ohne CABG und 35% eine isolierte Bypass OP.

Verglichen wurden 6.663 Patienten ohne Vorhofohrverschluss mit 3.892 Patienten (37%) mit entsprechender chirurgischer Zusatzprozedur. Patienten mit Vorhofohrschluss waren etwas jünger, hatten eine etwas niedrigeren CHA2DS2-VASC Score und seltener paroxysmales VHF.

Die  Rate an Thromboembolie-bedingten Rehospitalisationen  betrug bei Patienten mit zusätzlichem Vorhofohrverschluss 1,6%, im Vergleich zu 2,5% in der Gruppe ohne diese Maßnahme. Der Unterschied entspricht einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 38% (adjustierte Hazard Ratio: 0,62). Der chirurgische Vorhofohrverschluss  war auch mit einer signifikanten Reduktion der Gesamtmortalität im 15% assoziert (7 vs. 10,8 %, adjustierte HR: 0,85), ebenso mit einer signifikanten Risikoreduktion um 30% für den kombinierten sekundären Endpunkt  (8,7 vs. 13,5%, adjustierte HR: 0,7). Nicht signifikant war der Unterschied bei den hämorrhagischen Insulten (0,2 vs. 0,3%).

Den größten Vorteil bzgl. Thromboembolien hatten jene Patienten mit Vorhofohrverschluss, die bei ihrer Entlassung nicht antikoaguliert wurden.

Die Ergebnisse  mögen zwar positiv erscheinen, sie sind jedoch wegen einiger methodischer  Limitationen der Analyse mit Vorsicht zu interpretieren. Es handelt sich um ein retrospektives, nicht randomisiertes Studiendesign, die Endpunkte wurden nur aufgrund der ICD9 Codes ermittelt, es gibt  keine Daten zur chirurgischen Methode und zur Vollständigkeit des Vorhofohrverschlusses und die Nachbeobachtung umfasst nur einen kurzen Zeitraum. Es sei daran erinnert, dass andere retrospektiv vorgenommene Analysen keine Anhaltspunkte für einen Nutzen dieser präventiven Maßnahme fanden.

Aus diesem Grund riet Friedmann auch davon ab, aus den Daten den Schluss zu ziehen, dass  nach chirurgischem Vorhofohrverschluss regelhaft auf eine Antikoagulation verzichtet werden kann. Zur weiteren Klärung seien randomisierte Studien erforderlich. Dieser Beurteilung kann man sich vollumfänglich anschließen.

Literatur

Friedman DJ: Comparative Effectiveness of Left Atrial Appendage Occlusion among Patients with Atrial fibrillation undergoing concomitant Cardiac Surgery. Late-Breaking Clinical Trials IV, Kongress des American College of Cardiology (ACC) 2017, 17. – 19. März 2017, Washington DC.

Kupfer JM: The Comparative Effectiveness of Left Atrial Appendage Closure for the Prevention of Cardioembolic Strokes in atrial fibrillation;  J Cardiol Clin Res (2014) 2(3): 1031.

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