Nachrichten 16.10.2020

Therapie bei Vorhofflimmern: „Je früher, desto besser“

Im Licht neuer Studien scheint eine frühzeitig initiierte Rhythmuskontrolle diejenige Behandlungsstrategie bei Vorhofflimmern zu sein, von der die Patienten in besonderem Maß profitieren.

Mehrere neue Studien haben in jüngster Zeit entscheidend dazu beigetragen, dass heute mehr Klarheit bezüglich der optimalen antiarrhythmischen Behandlungsstrategie bei Patienten mit Vorhofflimmern herrscht. PD Dr. Julian Chun aus Frankfurt, Tagungspräsident der Deutschen Rhythmus Tage, gab dazu auf einer Pressekonferenz im Rahmen der 86. Jahrestagung und Herztage 2020 der DGK einen Überblick. Chuns in einer begleitenden Pressemitteilung kundgetane Schlussfolgerung aus diesen Studien: „Je früher wir Vorhofflimmern korrekt behandeln, desto besser für unsere Patienten“.

EAST-Studie als „kleiner Game Changer“

Dass speziell der frühzeitige Beginn einer auf Rhythmuserhalt zielenden Behandlung von Vorhofflimmern für den Therapieerfolg von Bedeutung ist, hat die jüngst beim ESC-Kongress präsentierte EAST-AFNET-4-Studie deutlich gemacht. In dieser Studie ist erstmals eine Strategie, bei der schon sehr früh nach der Erstdiagnose angestrebt wurde, den Sinusrhythmus wiederherzustellen und dauerhaft zu erhalten, mit einer konventionellen Vorgehensweise verglichen worden.

Nach einer Beobachtungsdauer von rund fünf Jahren war die Rate kardiovaskulärer Ereignisse (kardiovaskulärer Tod, Schlaganfall, Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz oder akutem Koronarsyndrom)  in der Gruppe mit „frühem Rhythmuserhalt“ signifikant um 21% niedriger als der Gruppe mit „üblicher Behandlung“ (3,9% vs. 5,1%; p=0,005).

Chun bezeichnete die EAST-Studie als „kleinen Game Changer“. Zwar sei aus ihren Ergebnissen sicher nicht der Schluss zu ziehen, dass künftig alle Patienten mit Vorhofflimmern sofort eine Katheterablation erhalten sollten. Schließlich habe der Anteil an Patienten mit Katheterablation am Ende der Studie gerade mal 20% betragen.

Allerdings lasse sich mit den EAST-Daten im Rücken eine auf Rhythmuserhalt zielende Strategie einschließlich Katheterablation als zu erwägende Option den Patienten künftig mit stärkerer Evidenz empfehlen. Chun: „Da können wir jetzt mit breiterer Brust auftreten“.

Kryoballon-Ablation punktet als First-Line-Therapie

Der Frankfurter Kardiologe verwies auf weitere neuere Studien, die nach seiner Ansicht für eine frühe rhythmuserhaltende Behandlung von Vorhofflimmern sprechen. Eine davon ist die jüngst von Dr. Malte Kuniss von der Kerkhoff-Klinik, Bad Nauheim, bei einer virtuellen „DGK Late-Breaking Clinical Trial“-Sitzung präsentierte Cryo-FIRST Studie.  

Ihre Ergebnisse belegen, dass eine Kryoballon-Katheterablation als First-Line-Therapie den normalen Rhythmus bei Patienten mit unbehandeltem paroxysmalem Vorhofflimmern signifikant besser stabilisierte als eine Therapie mit Antiarrhythmika. Der Anteil an Patienten ohne nachgewiesene atriale Arrhythmien war am Ende mit 82,2% versus 67,6% im interventionellen Arm deutlich höher.

Bestätigt wurde die Überlegenheit der Kryoablation im Vergleich zur Behandlung mit Antiarrhythmika im Übrigen durch die beim ESC-Kongress 2020 vorgestellte STOP-AF-First-Studie.

Progression von Vorhofflimmern gebremst

Interessant sind aus Sicht von Chun auch die Ergebnisse der im letzten Jahr beim ESC-Kongress 2019 präsentierten ATTEST-Studie. Sie sprechen dafür, dass eine Katheterablation die Progression von Vorhofflimmern bremst und den Übergang von paroxysmalem in ein persistierendes Vorhofflimmern im Vergleich zu einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie signifikant verzögert.

Chun verschwieg allerdings nicht, dass zumindest in der Intentions-to-Treat (ITT)-Analyse der CABANA-Studie kein Vorteil einer Katheterablation bezüglich einer Reduktion von klinischen Ereignissen wie Schlaganfälle oder Todesfälle nachgewiesen werden konnte. Allerdings, so der Kardiologe, deuteten Ergebnisse einer CABANA-Subgruppenanalyse darauf hin, dass zumindest Patienten mit Herzinsuffizienz von der Katheterablation prognostisch profitiert haben könnten.

Mortalitätssenkung bei Vorhofflimmern mit Herzinsuffizienz

Das stünde im Einklang mit den Ergebnissen der CASTLE-AF-Studie. Sie hat der Katheterablation bei Patienten mit Vorhofflimmern in Kombination mit Herzinsuffizienz mit dem Nachweis einer starken Mortalitätsreduktion einen prognoseverbessernden Nutzen bescheinigt.

Auch eine Metaanalyse, an der Chun selbst beteiligt war, kam jüngst auf Basis von Daten aus elf randomisierten Studien zu dem Ergebnis,  dass bei Koexistenz von Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz eine Strategie der Rhythmuskontrolle durch Katheterablation wesentlich vorteilhafter ist als eine medikamentöse Behandlungsstrategie.

Plädoyer für ein „holistisches“ Behandlungskonzept

Chun betonte allerdings, dass die interventionelle Therapie immer nur eine Komponente von vielen in einem „holistisch“ ausgerichteten Behandlungskonzept bei Vorhofflimmern sei. Dies bringe nicht zuletzt das in die neuen ESC-Leitlinien aufgenommene „ABC“-Schema, das Ärzten einen übersichtlichen „Behandlungspfad“ an die Hand geben soll, klar zum Ausdruck. Über die orale Antikoagulation und antiarrhythmische Therapie hinaus wird dort auch ein konsequentes  Management von Risikofaktoren wie Hypertonie, Übergewicht/Fettleibigkeit, Rauchen, ungesunde Ernährung und Bewegungsmangel bei Patienten mit Vorhofflimmern eingefordert.

Info 

Alle Vorträge von der DGK-Jahrestagung/Herztagen können Sie unter folgendem Link weiterhin on demand anschauen: https://dgk.meta-dcr.com/jtht2020/

Literatur

K.R. Julian Chun: „Vorhofflimmern – endlich evidenzbasierte Behandlungsstrategien!“ Vortrag auf der Pressekonferenz am 15. Oktober 2020 im Rahmen der 86. Jahrestagung und Herztage 2020 der DGK.

Highlights

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