Nachrichten 17.09.2021

Vorhofflimmern in jungen Jahren: Wie sinnvoll ist ein Gentest?

Wenn Patienten in jüngeren Jahren Vorhofflimmern entwickeln, ist das eher ungewöhnlich. Ein Gentest wird in solchen Fällen prinzipiell nicht empfohlen. Einer neuen Studie zufolge könnte eine Ausweitung dieser Diagnostik jedoch sinnvoll sein – unter bestimmten Voraussetzungen.

Wenn Vorhofflimmern vor dem 60. Lebensjahr auftritt, könnte ein Gentest unter gewissen Voraussetzungen Sinn machen, vor allem wenn die Patienten sehr jung sind. Zu diesem Schluss kommen US-amerikanische Kardiologen, nachdem an ihrer Universitätsklinik insgesamt 1.293 Patienten, die vor dem 66. Lebensjahr eine Vorhofflimmern-Diagnose hatten, mittels Genomsequenzierung untersucht worden sind. 

Bei jedem zehnte fand sich eine pathologische Genvariante

Durch diese Diagnostik ließ sich bei 10,1% dieser Patienten eine pathologische oder wahrscheinlich pathologische Genvariante feststellen. Besonders häufig war dies der Fall, wenn die Patienten jünger als 30 Jahre alt waren, fast jeder fünfte (16,8%) in dieser Altersgruppe wies eine solche Genvariante auf. Bei den über 60-Jährigen hingegen war die Rate am geringsten, mit 7,1%.

Die am häufigsten identifizierten krankheitsverursachenden Genvarianten waren mit dem Auftreten angeborener Kardiomyopathie-Syndromen assoziiert. Seltener waren Konstellationen, die mit angeborenen Arrhythmien wie Kanalopathien in Verbindung stehen. Die häufigste Genvariante betraf TTN (27% aller krankheitsverursachender Varianten), welches für das Sarkomer-Strukturprotein Titin codiert, gefolgt von MYH7, das Gen für die β-Isoform der schweren Kette des Myosins (13%), und MYH6 (α-Isoform der schweren Myosin-Kette, 7%), LMNA (Lamin A und C, 6%) und KCNQ1 (6%), letzteres ist das Gen, welches das Typ 1 Long-QT-Syndrom verursacht, wenn es mutiert ist. 

Autoren plädieren für Gendiagnostik bei frühem Vorhofflimmern

Nach Ansicht der Studienautoren um Dr. Zachary Yoneda vom Vanderbilt University Medical Center unterstützen diese Daten, bei Patienten mit früh einsetzendem Vorhofflimmern eine genetische Untersuchung vorzunehmen. Die obere Altersgrenze setzen die Kardiologen bei 60 Jahren, weil die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer pathologischen Genvariante mit ca. 10% zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr dieselbe ist, begründen sie. Bei den unter 30-Jährigen sei die Empfehlung aufgrund der höheren Wahrscheinlichkeit noch stärker, so Yoneda und Kollegen.

Bisher üblich ist ein Gentest bei Patienten mit Vorhofflimmern allerdings nicht, Fachgesellschaften raten davon prinzipiell ab. Das liegt zum einen daran, dass eine genetische Ursache für Vorhofflimmern eher selten ist, zu anderen auch daran, dass die Forschung in diesem Bereich noch in ihren Anfängen steckt, und man deshalb gar nicht genau weiß, welche spezifischen Gene für die Prognose der Patienten eine Rolle spielen. Zunehmend häufen sich aber die Hinweise, dass Vorhofflimmern – besonders dann, wenn es in jungen Jahren auftritt – eine frühe Manifestation bestimmter angeborener Kardiomyopathien oder Arrhythmie-Syndromen darstellen kann. 

Vorhofflimmern als Vorbote für angeborene Erkrankungen

Die aktuellen Daten stützen nun diese These. Früh aufgetretenes Vorhofflimmern könnte demnach vor allem ein Vorbote angeborener Kardiomyopathien sein. So ließen sich in der aktuellen Studie am häufigsten Genvarianten ausmachen, die bei der Entstehung einer dilatativen Kardiomyopathie eine Rolle spielen, gefolgt von Genen, die eine arrythmogene Kardiomyopathie/arrythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie oder hypertrophe Kardiomyopathie verursachen, wobei es bei allen diesen Kardiomyopathien Überlappungen zwischen den krankheitsverursachenden Genen gibt.

Gendiagnostik nicht ohne Abwägungen

In einem zur Studie begleitenden Editorial äußern sich die beiden US-Kardiologen Dr. Gordon Tomaselli und Prof. Megan Roy-Puckelwartz gegenüber einer Ausweitung der Gendiagnostik bei Vorhofflimmern prinzipiell nicht abgeneigt. Besonders dann, wenn sich diese Ergebnisse an anderen Populationen bestätigen lassen, fügen sie hinzu. Sie befürworten solche Gentestungen aber nicht bei jeglichem Vorhofflimmern, sondern nur dann, wenn die Rhythmusstörung ungewöhnlich früh aufgetreten ist. Durch einen Gentest lasse sich in solchen Fällen womöglich das Risiko einer ernsthaften angeborenen Herzerkrankung früh erkennen.

Ohne gewisse Vorüberlegungen ist eine Ausweitung einer solchen Diagnostik ihrer Ansicht nach aber nicht sinnvoll. Zum einen stellt sich die Frage nach der therapeutischen Konsequenz: Ist es, wenn eine krankheitsverursachende Genvariante festgestellt wird, überhaupt möglich, den Krankheitsverlauf zu beeinflussen? Im Falle von Kardiomyopathie-Genvarianten könnte es Tomaselli und Roy-Puckelwartz zufolge womöglich Sinn machen, die Patienten engmaschig zu überwachen, frühzeitig mit Blick auf die linke Ventrikelfunktion pharmakologisch zu intervenieren oder eine stärkere Blutdruckkontrolle zu forcieren. „Ob ein solches Vorgehen die Entwicklung der Kardiomyopathie oder von Vorhofflimmern verhindern kann, ist allerdings unklar“, geben die Ärzte zu bedenken. Dies sei aber eine Hypothese, die es wert sei, zu untersuchen.

Eindeutiger ist die Situation nach Ansicht der US-Kardiologen im Falle von Genvarianten, die mit angeborenen Rhythmusstörungen in Verbindung stehen. Durch proaktives Eingreifen ließe sich in solchen Fällen das Risiko für lebensbedrohliche Arrhythmien senken (z.B. durch Betablocker) oder gar eine tödliche Rhythmusstörung verhindern (durch Implantation eines ICDs).

Ärzte sollten auf uneindeutige Ergebnisse vorbereitet sein

Trotz allem warnen Tomaselli und Roy-Puckelwartz vor einem universellen Einsatz der Gendiagnostik. „Genetische Untersuchungen erfordern unter allen Umständen eine sorgfältige Abwägung des klinischen Kontextes“, betonen sie. Sowohl Ärzte als auch Patienten sollten, falls sich dafür entschieden wird, auf uneindeutige Ergebnisse vorbereitet sein, geben sie zu bedenken, genauso wie auf Unsicherheiten, die das nachfolgende Management betreffen. Immerhin ließ sich in der aktuellen Studie bei 62,8% der Patienten eine Genvariante unklarer Signifikanz (VUS) feststellen. 

Aufgrund der Komplexität des gesamten diagnostischen Prozederes sind sich Autoren und Editorial-Verfassen in einem Punkt zu 100% einig: „Genetische Untersuchungen sollten in speziellen Zentren und dort von Ärzten mit entsprechenden Kompetenzen in der Abwicklung, Interpretation und im Management der Ergebnisse vorgenommen werden.“

Literatur

Yoneda Z et al. Early-Onset Atrial Fibrillation and the Prevalence of Rare Variants in Cardiomyopathy and Arrhythmia Genes. JAMA Cardiol. 2021. doi:10.1001/jamacardio.2021.3370

Tomaselli GF, Roy-Puckelwartz MJ. Early-Onset Atrial Fibrillation and Heritable Heart Disease—To Test or Not to Test? JAMA Cardiol. 2021. doi:10.1001/jamacardio.2021.3367

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