Die Klassenfrage bei Vorhofflimmern: Mit Klasse-1C oder Klasse-III-Antiarrhythmika behandeln?

Bei Patienten mit Vorhofflimmern scheint eine Behandlung mit Klasse-1C-Antiarrhythmika im Vergleich zur Gabe von Klasse-III-Substanzen klinisch vorteilhaft zu sein, legen Ergebnisse einer retrospektiven „Real World“-Analyse aus den USA nahe.

Eine initiale, auf Rhythmuserhaltung zielende Therapie mit Klasse-1C-Antiarrhythmika (Flecainid, Propafenon) geht im Vergleich zur Behandlung mit Antiarrhythmika der Klasse-III (Sotalol, Dofetilid) bei Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern  mit einer niedrigeren Rate an Klinikeinweisungen und kardiovaskulären Ereignissen einher. Zu diesem Ergebnis gelangen US-Untersucher um Dr. Mintu P. Turakhia von der Stanford University School of Medicine in Stanford, Kalifornien, in einer Analyse von Patientendaten der TREAT-AF-Datenbank (The Retrospective Evaluation and Assessment of Therapies in AF). Als robuste Evidenz für eine Bevorzugung von Klasse-1C- gegenüber Klasse-III-Substanzen im klinischen Alltag ist dieses Ergebnis aufgrund des retrospektiven und damit störungsanfälligen Charakters der Studie gleichwohl nicht zu interpretieren.

Bisher kaum Daten zum Vergleich

Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die keine oder nur eine minimale strukturelle oder koronare Herzerkrankung aufweisen, kommen für eine geplante medikamentöse Rhythmuskontrolle Antiarrhythmika der Vaughn-Williams-Klassen 1C und III gleichermaßen in Betracht. Studiendaten zur relativen Sicherheit beider Wirkstoffklassen sind allerdings rar.

Die Forschergruppe um Turakhia wollte deshalb darüber genaueres in Erfahrung bringen. Für ihre Analyse nutzte sie zwischen 2004 und 2014 erhobene Daten aus der TREAT-AF-Datenbank als Teil des Veterans Affairs (VA)- Gesundheitssystem der USA. Aus einem Kollektiv von insgesamt  230.762 Patienten, bei denen in dieser Zeit erstmals Vorhofflimmern oder – flattern diagnostiziert worden war, selektierten die Untersucher 10.882 Patienten (4,7%) ohne Kontraindikationen, denen als initiale rhythmuserhaltende Therapie ein Klasse-1C-Antiarrhythmikum (Flecainid, Propafenon, n=3.973) oder eine Klasse-III-Substanz mit Ausnahme von Amiodaron (Sotalol, Dofetilid, n=6.909) verordnet worden war.

Weniger Hospitalisierungen mit Klasse-1C-Substanzen

Die Dauer der Nachbeobachtung betrug knapp fünf Jahre. Da keine Randomisierung erfolgte, nahmen die Studienautoren Adjustierungen für Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen bei demografischen Variablen, Laborparametern und Begleittherapien vor. Primärer Endpunkt waren Klinikeinweisungen wegen Vorhofflimmern/flattern.

In der adjustierten Analyse war die Therapie mit Klasse-1C-Substanz im Vergleich zu Klasse-III-Antiarrhythmika mit einem relativ um 23% niedrigeren Risiko für den primären Endpunkt assoziiert (Hazard Ratio [HR], 0,77; 95% Konfidenzintervall [CI]: 0,73 – 0,81; p < 0,0001).  Und auch das Risiko für Klinikeinweisungen wegen einer kardiovaskulären Erkrankung (HR: 0,78; 95% CI: 0,75 – 0,81; p < 0,0001), wegen Herzinsuffizienz (HR: 0,70; 95% CI: 0,64 – 0,76; p < 0,0001) oder wegen eines ischämischen Schlaganfalls  (HR: 0,74; 95% CI: 0,65 – 0,85; p < 0,0001) war jeweils signifikant niedriger als in der initial mit Klasse-III-Subtanzen behandelten Gruppe.

Kein Ersatz für randomisierte Studien

Anders als vorangegangene Vergleichsstudien, in denen Antiarrhythmika in aller Regel bezüglich ihrer Wirkung auf Arrhythmie-Rezidive verglichen wurden, haben Turakhia und seine Kollegen in ihrer Studie den Bezug zu klinischen Ereignissen in den Fokus gestellt. Mehr als den Nachweis von Assoziationen lässt ihre Studie allerdings nicht zu. Welche Gründe hinter den beobachteten Unterschieden zwischen beiden antiarrhythmischen Wirkstoffklassen stecken, bleibt unklar.

Die US-Forscher waren zwar bemüht, das Risiko für „Verzerrungen“ durch unerkannte Einflussfaktoren (residual confounding) mithilfe diverser statistischer Verfahren wie Falsifikations-, Sensitivitäts- und Propensity-Score-Analysen zu minimieren. Sicher ausschließen lassen sich solche „confounder“ damit aber nicht. Auch Turakhia und seine Kollegen konzedieren deshalb, dass ihre Ergebnisse der Bestätigung durch randomisierte Studien bedürfen.