Nachrichten 28.04.2021

Screening auf Vorhofflimmern trägt langfristig Früchte

Screening auf Vorhofflimmern bei älteren Menschen scheint sich zu lohnen: Langfristig war eine solche Strategie in der randomisierten STROKESTOP-Studie mit einer moderaten Abnahme klinischer Ereignisse assoziiert.

Ein bevölkerungsbasiertes Screening-Programm zur Detektion von unerkanntem Vorhofflimmern bei Menschen im Alter von 75 und 76 Jahren in zwei schwedischen Regionen hat sich – wenn auch nur in moderatem Maß - als langfristig erfolgreich erwiesen: Die Rate für den primären kombinierten Endpunkt (ischämischer Schlaganfall, Gesamtmortalität, hämorrhagischer Schlaganfall, Hospitalisierung wegen Blutungen) war nach mehr als fünf Jahren in der zum Screening-Programm eingeladenen Personengruppe relativ um 4% (Hazard Ratio: 0,96, 95% Konfidenzintervall: 0,920 – 0,999) niedriger als in der dazu nicht eingeladenen Kontrollgruppe. Der Unterschied ist klein, aber statistisch signifikant (p = 0,045).

Der absolute Nutzen des systematischen Screenings in der Studie stellt sich so dar: 91 ältere Menschen mussten zur Teilnahme am Screening-Programm eingeladen werden, um ein klinisches Ereignis des primären Endpunktes zu verhindern, berichtete Studienleiterin Dr. Emma Svennberg vom Karolinska Institutet, Stockholm, beim virtuellen Kongress der European Heart Rhythm Association (EHRA 2021). Svennberg sieht durch die Studie bestätigt, dass die Nutzen/Risiko-Bilanz (net clinical benefit) einer Strategie der frühzeitigen Detektion und Behandlung von Vorhofflimmern positiv ausfällt und der Nutzen überwiegt.

Klinischer Nutzen eines Screenings derzeit unklar

Über die Sinnhaftigkeit einer systematischen Suche nach asymptomatischem Vorhofflimmern wird schon seit längerem diskutiert. Im Fall der Detektion einer solchen Arrhythmie könnte eine konsekutiv eingeleitete orale Antikoagulation Betroffene eventuell vor einem Schlaganfall bewahren. Noch aber fehlen überzeugende Belege für den präventiven Nutzen eines systematischen Screenings.

Eine mit Fragen der Prävention befasste US-Expertengruppe, die US Preventive Services Task Force (USPSTF), war erst jüngst erneut zu dem Schluss gekommen, dass die derzeitige Studienlage keine ausreichende wissenschaftliche Evidenzbasis dafür liefert, um Nutzen und Risiken eines Screenings auf Vorhofflimmern adäquat beurteilen zu können.

In der aktuellen ESC-Leitlinie zum Management von Vorhofflimmern wird ein gelegentliches Screening etwa mittels Pulstasten in der Altersgruppe der ≥ 65-Jährigen jedoch bereits empfohlen (Klasse-1-Empfehlung). Bei über 75-Jährigen und Patienten mit einem hohen Schlaganfall-Risiko wird sogar ein systematisches Screening für sinnvoll erachtet (Klasse-IIa-Empfehlung).

Fokus auf die ältere Bevölkerung gerichtet

Letztere Empfehlung erhält durch die jetzt von Svennberg präsentierten Langzeitergebnisse der STROKESTOP-Studie mehr Rückhalt. Ihre Forschergruppe hatte in zwei schwedischen Regionen insgesamt 28.768 aufgrund des Alters (75 oder 76 Jahre) für eine Studienteilnahme geeignete Personen (davon 55% Frauen) ausfindig gemacht. Nach erfolgter Randomisierung erhielten davon 13.979 Personen eine Einladung zur Teilnahme am Screening-Programm. Weitere 13.996 Personen wurden hingegen nicht eingeladen, sie bildeten die Kontrollgruppe.

Von den eingeladenen Personen stimmten 7.165 (51,3%) der Teilnahme am Screening-Programm zu (Teilnehmer-Gruppe), die übrigen 6.814 (48,7%) verzichteten darauf (Nicht-Teilnehmer-Gruppe). Zur Teilnahme bereite Personen ohne vorbekanntes Vorhofflimmern waren angehalten, mittels eines EKG-Handgerätes zwei Wochen lang zweimal täglich EKG-Messungen selbst vorzunehmen.

Screening erhöht Zahl der Vorhofflimmern-Diagnosen

Der Anteil an Personen mit diagnostiziertem Vorhofflimmern stieg dadurch in der Screening-Gruppe von zunächst rund 12% auf 14% und war damit signifikant höher als in der Kontrollgruppe (p=0,005). Von denjenigen Patienten mit bereits bekanntem oder neu detektiertem Vorhofflimmern, die ohne orale Antikoagulation waren (rund 5%), wurden die meisten auf eine gerinnungshemmende Therapie eingestellt.

Die Nachbeobachtung ging über eine Mindestdauer von 5,6 Jahre. Die Zahl der als primäre Endpunkte gelisteten klinischen Ereignisse betrug am Ende 4.456 in der Screening-Gruppe versus 4.616 in der Kontrollgruppe, berichtete Svennberg.  Das sind 160 Ereignisse weniger in der Screening-Gruppe.

Niedrigeres Schlaganfall-Risiko bei Teilnehmern am Screening-Programm

Anscheinend machte vor allem eine geringere Zahl von ischämischen Schlaganfällen den Unterschied aus. Dafür spricht eine „As-treated”-Analysis, in die ausschließlich die Daten der Teilnehmer am Screening-Programm eingingen. Personen in dieser Teilnehmer-Gruppe hatten demnach ein relativ um 24% niedrigeres Risiko für einen ischämischen Schlaganfall als Personen der Kontrollgruppe (HR 0,76; 95% KI 0,68-0,87, p<0,001).

Bei diesem Vergleich ist aber zu bedenken, dass die zur Teilnahme am Screening-Programm bereiten Personen jünger und aufgrund einer geringeren Ko-Morbidität gesünder waren als die Nicht-Teilnehmer. In der Gruppe der Nicht-Teilnehmer war das Risiko für ischämische Schlaganfälle relativ am höchsten – höher noch als in der Kontrollgruppe.

Kosteneffektivität muss noch geklärt werden

Für Prof. Renate Schnabel vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ist STROKESTOP „eine der ersten Studien – wenn nicht die erste Studie“ –, die einen Nutzen des Screenings auf Vorhofflimmern gezeigt habe. Da Vorhofflimmern eine altersabhängige Erkrankung sei, sei mit den für das Screening ausgewählten älteren Personen, bei denen eine relativ hohe Detektionsrate zu erwarten sei, eine „kluge Wahl“ getroffen worden, betonte Schnabel in ihrer Kommentierung der Studie.

Die Tatsache, dass nach etwas vier Jahren eine Trennung der Ereignisraten zwischen Screening- und Kontrollgruppe zu beobachten war, spreche dafür, dass „ein Langzeiteffekt relevant zu sein scheint“.

Eine Aufgabe sei nun, die Kosteneffektivität des Screening-Programms zu evaluieren – dies umso mehr, als der gezeigte Effekt relativ klein war und die Kosten eines systematischen Screenings für gewöhnlich relativ hoch seien, so Schnabel. Für eine solche Analyse biete STROKESTOP nun eine gute Datenbasis.

Auch werde zu klären sein, welche Bedeutung groß angelegte Screening-Programme wie in STROKESTOP künftig im Kontext anderer, auf breiter Basis in der Bevölkerung genutzter Screening-Methoden wie „Wearables“ oder Smartphone-Apps haben werden.

Literatur

Session „Late-Breaking Clinical Trials“ beim EHRA-Kongress, 23. bis 25. April 2021

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