Nachrichten 20.08.2019

Erhöhtes Thromboembolie-Risiko bei Kardioversion: Ursache oder nur Marker?

Im zeitlichen Kontext einer Kardioversion von Vorhofflimmern ist das Thromboembolie-Risiko zweifellos erhöht. Aber ist, wie häufig angenommen, die Kardioversion  auch stets der Grund für diese Risikoerhöhung? Ergebnisse einer neuen Studie wecken diesbezüglich Zweifel.

Thromboembolische Ereignisse wie TIA oder Schlaganfall gelten gemeinhin als zu verhindernde Komplikationen im Zusammenhang mit einer Kardioversion von Vorhofflimmern. Zwei Mechanismen werden postuliert: Zum einen könnten im Zuge der Wiederherstellung von Sinusrhythmus im linken Vorhofohr vorhandene Thromben herausgeschleudert werden und konsekutiv ischämische Hirnläsionen verursachen. Zum anderen komme es trotz wiederhergestelltem Sinusrhythmus zu einer vorübergehenden elektromechanischen Funktionseinschränkung, die auch als atriales „Stunning“ bezeichnet wird. Dieses „Stunning“ sei wiederum ein Boden für die Entstehung neuer atrialer Thromben.

Die in dieser „mechanistischen“ Vorstellung  zum Ausdruck kommende ursächliche Verknüpfung von Kardioversion und Thromboembolien wird allerdings nun von den Autoren einer neuen Studie partiell in Zweifel gezogen. Sie kommen zu dem Ergebnis, dass das Thromboembolie-Risiko bei den von ihnen analysierten Patienten schon vor – und nicht erst nach – der Kardioversion erhöht war. Zudem stellten sie fest, dass die Risikoerhöhung unabhängig davon war, ob die Kardioversion erfolgreich war oder nicht und  ob die Patienten eine den Leitlinien entsprechende orale Antikoagulation erhalten hatten oder nicht. Auch beobachteten sie, dass das Thromboembolie-Risiko bei Patienten, die eine Kardioversion in der Zeit eines stationären Klinikaufenthaltes erhalten hatten, relativ am höchsten war.

„Epiphänomen für die klinische Verschlechterung“

Diese Beobachtungen legen nach Ansicht der Studienautoren nahe, dass die Kardioversion wohl nicht  die direkte Ursache für alle damit im zeitlichen Zusammenhang stehenden thromboembolischen Ereignisse sei. Vielmehr sei davon auszugehen, dass einige Ereignisse „ein Epiphänomen für die klinische Verschlechterung von für eine Kardioversion ausgewählten Patienten“ seien.

Für ihre Analyse hat eine kanadische Forschergruppe um den Arrhythmie-Experten Dr. Jeff Healey aus Hamilton Daten von 10.889 Patienten mit Vorhofflimmern aus dem ACTIVE-Studienprogramm herangezogen. Bei dieser Studienpopulation war es primär um den randomisierten Vergleich antithrombotischer Behandlungsstrategien (ASS versus ASS plus Clopidogrel) gegangen.

Vor diesen Patienten, die alle initial keine orale Antikoagulation erhalten hatten, waren 962 (8,8%) im Verlauf der Studie einer Kardioversion (zu jeweils 50% elektrisch oder pharmakologisch) unterzogen worden. Bei dieser Subgruppe haben Healey und seine Kollegen dann das zeitliche Muster für das Auftreten von Thromboembolien in der periprozeduralen Phase (jeweils 30 Tage vor und nach der Kardioversion) sowie im größeren zeitlichen Abstand von der Kardioversion genauer analysiert.

Risiko auch schon vor der Kardioversion erhöht

Ergebnis: Thromboembolische Ereignisse wurden im Studienzeitraum bei insgesamt 56 kardiovertierten Patienten beobachtet. Außerhalb der 60-tägigen periprozeduralen Phase betrug die Thromboembolie-Rate im Follow-up-Zeitraum der Studie (knapp zwei Jahre) im Schnitt 0,16%. In den 30 Tagen vor und nach Kardioversion war diese Rate mit 0,73% um ein Vierfaches höher [Hazard Ratio (HR) 4,1, 95% Konfidenzintervall (CI) 2,1–7,9].  Unmittelbar vor der Kardioversion betrug die Rate dabei 0,47%, danach  0,96%, (HR 2,2, 95% CI 0,7–7,1). Der Unterschied zwischen beiden Raten ist nicht signifikant.

Zudem fiel den Forschern auf, dass Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz in den 30 Tagen vor und nach einer Kardioversion deutlich häufiger waren als zu anderen Zeiten  (HR 11,5, 95% CI 6,8–19,4). Auch hier stellten sie eine Zunahme sowohl unmittelbar vor (adjustierte  HR 13,0; 95% CI 7,1–24,0) als auch nach Kardioversion (adjustierte  HR 9,8; 95% CI 4,9–19.6) fest – ebenfalls ein nicht signifikanter Unterschied.  Herzinsuffizienz ist ein gut bekannter Risikofaktor für Thromboembolien bei Kardioversion.

Erfolg der Kardioversion machte keinen Unterschied

Insgesamt 277 Patienten  (29%) hatten im Kontext der Kardioversion eine den Leitlinien entsprechende orale Antikoagulation erhalten, darunter 22% mit Antikoagulation für  ≥3 Wochen vor und 4 Wochen nach Kardioversion sowie  7%, die nach einer TEE eine Antikoagulation über 4 Wochen erhalten hatten. Das Thromboembolie-Risiko in den ersten 30 Tagen nach Antikoagulation war sowohl bei Patienten mit (adjustierte HR 7,9, 95% CI 2,8–22,4) als auch ohne leitliniengerechte Antikoagulation (adjustierte HR 4,8; 95% CI 1,6–14,9) erhöht.

Ob der Sinusrhythmus wiederhergestellt werden konnte oder nicht, machte ebenfalls keinen signifikanten Unterschied: Das Embolie-Risiko war in den ersten 30 Tagen sowohl nach erfolgreicher (adjustierte HR 4,5; 95% CI 2,0–10,5)  als auch nach fehlgeschlagener Kardioversion (adjustierte HR 10,2; 95% CI 2,3–44,9) erhöht.

Die Gruppe um Healey hat schließlich auch danach geschaut, ob die Kardioversion bei aus kardiovaskulären Gründen stationär aufgenommenen  (n = 459) oder nicht hospitalisierten Patienten (n = 503) vorgenommen worden war.  Dabei stellte sie fest, dass nur hospitalisierte Patienten nach Kardioversion  ein signifikant erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse hatten (adjustierte HR 7,4, 95% CI 3,2–17,1), nicht aber die nicht hospitalisierten Patienten  (adjustierte HR 2,5; 95% CI 0,6–10,5).

Ein Marker für das Thromboembolie-Risiko

Das Fazit der Autoren: Das Thromboembolie-Risiko erhöhte sich schon in den 30 Tagen vor der Kardioversion und persistierte dann in den ersten Wochen danach.  Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz folgten in dieser Phase dem gleichen zeitlichen Muster. Die Risikoerhöhung bestand unabhängig vom Erfolg der Kardioversion oder der Behandlung mit oralen Antikoagulanzien.

All dies deute darauf hin, dass eine wesentliche Ursache für  die Risikoerhöhung in der Verschlechterung des klinischen Zustands der Patienten, die unter anderem eine Kardioversion als notwendig erscheinen lasse, zu suchen sei. Die Indikation für eine Klinikeinweisung und Kardioversion scheine somit eher ein Marker für das Thromboembolie-Risiko zu sein. Zumindest ein Teil des mit der Kardioversion assoziierten Risikos sei darauf wohl nicht kausal zurückzuführen.  

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Bildnachweise
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK