Nachrichten 06.04.2017

Frakturrisiko unter NOAK geringer

Den Vitamin-K-Antagonisten wird nachgesagt, das Frakturrisiko von Vorhofflimmern-Patienten zu erhöhen. Unter einem NOAK kam es in einer retrospektiven Studie seltener zu Knochenbrüchen. Was steckt hinter diesem Befund?  

Vitamin-K-Antagonisten (VKA) stehen schon länger unter Verdacht, bei Vorhofflimmern-Patienten das Risiko für osteoporotische Frakturen zu erhöhen. Dabigatran als ein Vertreter der direkten oralen Antikoagulanzien (NOAK) könnte gerade bei frakturgefährdeten Personen eine sichere Alternative darstellen, wie Wissenschaftler um Wallis Lau aus London nun verlautbaren. Denn in ihrer Analyse war das Frakturrisiko unter dem NOAK signifikant geringer als unter Warfarin.  

VKA interagieren mit Knochenmetabolismus

Der Mechanismus, der hinter der beobachteten Assoziation zwischen VKA und einem erhöhten Frakturrisiko vermutet wird, scheint plausibel: Durch Hemmung der Vitamin-K-abhängigen y-Carboxylierung von Glutaminsäuretesten beeinflussen die Substanzen auch die Aktivität von Proteinen in der Knochenmatrix wie Osteocalcin, das an der Knochenmineralisation beteiligt ist. Vitamin K spielt auch selbst eine Rolle im Knochenstoffwechsel. Im Einklang dazu wurde ein Vitamin-K-Mangel mit einem gesteigerten Knochenschwund und erhöhten Frakturgefahr in Verbindung gebracht. Da NOAKs ihre Wirkung unabhängig von Vitamin-K entfalten, sollten sie den Knochenmetabolismus theoretisch nicht beeinflussen.

Dass an dieser Überlegung etwas dran sein könnte, lässt die Analyse von Lau und Kollegen vermuten. Die Wissenschaftler haben in der Datenbank der Hongkong Hospital Authority, in der Krankenakten aus Kliniken und Ambulanzen in Hongkong eingehen, 8.152 Patienten mit neu diagnostizierten, nichtvalvulärem Vorhofflimmern ausfindig gemacht (darunter 3.268 unter Dabigatran und 4.884 unter Warfarin) und ein Propensity Score Matching vorgenommen; die Teilnehmer wurden also u. a. nach Alter, Geschlecht und anderen Risikofaktoren für  osteoporotische Frakturen gematcht.

Unterschied bereits innerhalb eines Jahres erkennbar

Insgesamt war das Frakturrisiko unter Dabigatran signifikant geringer als unter Warfarin (1,0 vs. 1,3%), mit einer absoluten Risikodifferenz von –0,68 pro 100 Personenjahre. Bei Patienten, die bereits einen Sturz oder eine Fraktur hinter sich hatten, war die Risikoreduktion besonders ausgeprägt (–3,15 pro 100 Personenjahre). Ohne solche Vorkommnisse war der Unterschied nicht signifikant.

Stutzig macht allerdings, dass bereits im ersten Jahr der Warfarin-Einnahme ein Anstieg von Knochenbrüchen zu beobachten war. Da der Knochenschwund aber nicht plötzlich, sondern schrittweise vonstattengeht, passt dieser Befund nicht wirklich zu dem oben beschriebenen Zusammenhang zwischen VKA und vermehrten Knochenbrüchen. Die Autoren vermuten daher, dass noch ein anderer Mechanismus dahinter stecken könnte und verweisen auf Tierstudien, in denen die Gabe von Dabigatran mit einem höheren Knochenvolumen, niedrigeren Knochenumsatz und geringeren Abständen der Knochentrabekel einherging.

Um die beobachteten Zusammenhänge besser verstehen zu können, seien allerdings weitere, auch randomisierte Studien nötig, bemerken die Autoren einschränkend. Wenn sich die Assoziation dann bestätige,  könne ein Screening von Vorhofflimmern-Patienten auf das Risiko für osteoporotische Frakturen sinnvoll sein, um die Wahl des Antikoagulanz entsprechend abzustimmen.

Literatur

Lau W, Chan E, Cheung CL et al. Association Between Dabigatran vs Warfarin and Risk of Osteoporotic Fractures Among Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation.  JAMA 2017;317(11):1151–58. DOI: 10.1001/jama.2017.1363

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