Nachrichten 12.05.2020

Vorhofflimmern-Ablation: Ist High Power immer besser?

Eine US-Kohortenstudie findet erneut Vorteile der High-Power Short-Duration-Methode gegenüber der konventionellen Radiofrequenzablation (RFA) bei Vorhofflimmern. Die Methode funktioniert allerdings nicht überall gleich gut.

Bei der Pulmonalvenenisolation (PVI) mittels RFA gibt es unterschiedliche technische Ansätze, die sich unter anderem in der applizierten Energie und der Dauer der Energieapplikation unterscheiden.

Ein wenig Furore gemacht hat in letzter Zeit der High-Power Short-Duration (HPSD)-Ansatz, bei dem relativ kurze, dafür energiereiche RFA-Impulse genutzt werden. Dies ändert die Geometrie der erzeugten Läsionen dahingehend, dass sie flacher werden. Die These ist, dass das bei mindestens ähnlicher Effektivität sicherer für die Patienten sein könnte. Es geht außerdem schneller.

Kürzer, energiereicher und schneller

Der Elektrophysiologe Dr. Elad Anter von der Cleveland Clinic berichtete aktuell in der digital nachgeholten Jahrestagung der Heart Rhythm Society (HRS) von einer prospektiven, monozentrischen Kohortenstudie zur HPSD-Ablation mit insgesamt 112 Patienten, die sich wegen Vorhofflimmerns einer PVI unterzogen. Die Studienergebnisse wurden parallel zur Kongresspräsentation im „JACC Clinical Electrophysiology“ publiziert.

Als Vergleichsgruppe diente die gleiche Anzahl historischer Kontrollpatienten. In der Interventionsgruppe wurde ein HPSD-Protokoll genutzt, bei dem die RFA-Impulse über 8 bis 15 Sekunden mit 45 bis 50 Watt gesetzt wurden, unter Einsatz eines Carto 3-Systems und eines Thermocool ST-SF Katheters. In der Kontrollgruppe kam das gleiche technische Equipment zum Einsatz, aber es wurde je 20 bis 30 Sekunden mit dafür nur 20 bis 40 Watt abladiert.

Erfolgsrate von 90,2%

Die Kardiologen untersuchten sowohl die kurzfristigen als auch die längerfristigen Ergebnisse, und sie schauten auch nach regionalen Unterschieden je nach Lokalisation des RFA-Impulses. 

Die kurzfristige Erfolgsrate der PVI betrug 90,2% bei der HPSD-Methode und 83,0% bei der konventionellen Methode. Der Unterschied war statistisch signifikant, die Autoren betrachten das Ergebnis aufgrund des gewählten Studiendesigns aber als gleichwertig. Der Zeitaufwand für die RFA war bei der HPSD-Methode mit 17 gegenüber 31 Minuten erwartungsgemäß geringer.

Weniger Rekonnektionen als mit konventioneller Methode

Spontaner Rekonnektionen im Follow-up-Verlauf konnten bei jenen Patienten evaluiert werden, die sich einer Zweitprozedur unterzogen. Das betraf 18 Patienten in der Interventionsgruppe und 23 Patienten in der Kontrollgruppe. Hier zeigte sich, dass die HPSD-Methode deutlich besser abschnitt. Rekonnektionen gab es bei 16,6% der Patienten, gegenüber mehr als der Hälfte der Patienten bei konventionellem Vorgehen.

Diese Rekonnektionen waren assoziiert mit ungewollten Katheterbewegungen von 1 mm oder mehr für mindestens die Hälfte der Applikationszeit. Dies war in der Kontrollgruppe häufiger, bzw. umgekehrt formuliert, die Stabilität der Energieapplikation war in der HPSD-Gruppe höher.

Was die regionale Auswertung angeht, zeigte sich, dass die HPSD-Methode nicht überall gleich gut funktionierte. Insbesondere im Bereich des Mitralklappenanulus waren längerdauernde Applikationen von dann niedrigerer Energie nötig, um ein gutes Ablationsergebnis zu erreichen und subendokardiale Plasmaverdampfungen („steam pops“) zu vermeiden.

Fazit: Bessere Langzeitergebnisse, aber...

Insgesamt spreche die Cleveland-Kohorte dafür, dass die HPSD Technik zu besseren Langzeitergebnissen bei gleichzeitig kürzerer RFA-Dauer führe, so die Autoren. Dies gelte allerdings eher in dünneren Myokardarealen wie dem posterioren linken Vorhof. Bei dickerem Myokard sei dagegen die Gefahr einer exzessiven Erhitzung des subendokardialen Gewebes höher, und deswegen müsse in entsprechenden Arealen häufiger zu niedrigerer Energie und längerer Applikationszeit gegriffen werden.

...die Methode funktioniert nicht überall gleich gut

Darauf, dass HPSD-Ablationen nicht in allen Arealen des Myokards gleich gut funktionieren, weist auch Prof. Philipp Sommer, Direktor der Elektrophysiologie am Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, in einem gemeinsam mit einem französischen Kollegen verfassten Editorial hin. Eines der interessantesten Ergebnisse aus seiner Sicht sei, dass die Rate der erfolgreichen Mitralisthmus-Blocks bei HPSD Technik nur 43% betrug, gegenüber 70% bei konventionellem Vorgehen.

„Je kürzer desto besser“ gelte daher eindeutig nicht uneingeschränkt. Sommer weist auch darauf hin, dass klinisch-interventionelle Erfahrung bei der HPSD-Methode zwingend sei. Bei einer beispielsweise acht Sekunden langen HPSD-Ablation habe eine vier Sekunden lange Instabilität des Katheters gravierendere Auswirkungen als eine gleich lange Instabilität bei einer konventionellen Ablation, die zum Beispiel 30 Sekunden dauere. Dies gelte umso mehr, als die US-Studie unter Idealbedingungen stattfand, bei per Jet-Ventilation beatmeten Patienten in Vollnarkose.

Literatur

Yavin HD et al. Impact of High-Power Short-Duration Radiofrequency Ablation on Long-Term Lesion Durability for Atrial Fibrillation Ablation. JACC: Clinical Electrophysiology 2020; doi: 10.1016/j.jacep.2020.04.023

Bourier F, Sommer P. The shorter, the better? Short duration ablation, catheter stability and lesion durability. JACC: Clinical Electrophysiology 2020; doi: 10.1016/j.jacep.2020.05.001

Anter E: The Impact Of High Power Short Duration Radiofrequency Ablation Strategy On Long Term Pulmonary Vein Isolation Durability (ID 752); Heart Rhythm Society Scientific Sessions 2020 (HRS 2020 Science virtuell) vom 5. bis 9. Mai; Abstract: D-AB09-01.

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