Nachrichten 25.10.2017

Kann Antikoagulation das Demenz-Risiko bei Vorhofflimmern verringern?

Menschen mit Vorhofflimmern haben im Vergleich zu Herzgesunden ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Demenz. Ergebnisse eine neue Studie legen nahe, dass sich dieses Risiko durch eine frühzeitige Antikoagulation möglicherweise verringern lässt. 

Das Demenz-Risiko ist bei bestehendem Vorhofflimmern für Patienten ohne Antikoagulation höher als für Patienten mit entsprechender gerinnungshemmender Prophylaxe. Zu diesem Ergebnis gelangen Untersucher bei ihrer retrospektiven Analyse der in zwei schwedischen Registern gespeicherten Daten von mehr als 440.000 Patienten mit Vorhofflimmern. 

Dass Vorhofflimmern mit einem erhöhten Risiko für einen vorzeitigen kognitiven  Leistungsabbau und für Demenz einhergeht, ist in Studien wiederholt gezeigt worden. Diese Assoziation ist auch bei Patienten, die zuvor keinen Schlaganfall erlitten hatten, beobachtet worden. Dies könnte bedeuten, dass auch Mikroembolien, die nur zu sehr kleinen Hirninfarkten führen, zur kognitiven Beeinträchtigung beitragen. 

Randomisierte Studien nicht erwarten 

Vor diesem Hintergrund erscheint es naheliegend, dass eine Behandlung mit Antikoagulanzien  durch den Schutz vor embolischen Hirnläsionen auch vor kognitiven Leistungseinbußen und Demenz schützen könnte. Diese Frage sollte idealerweise in einer randomisierten placebokontrollierten  Studie geklärt  werden, die aber aus ethischen Gründen – eine Placebo-Therapie verbietet sich bei Patienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko – nie zustande kommen wird. 

US-Forscher am Intermountain Heart Institute in Murray, Utah, haben kürzlich immerhin eine kleine Studien gestartet, in der Dabigatran und Warfarin bei rund 120 Patienten bezüglich ihrer Wirkung auf die Demenz-Inzidenz verglichen werden. Mit Ergebnissen wird 2021 gerechnet. 

Der „zweitbeste“ Weg 

In der Zwischenzeit sind die schwedischen Forscher Dr. Leif Friberg und Dr. Marten Rosenquist aus Stockholm den nach ihrer Ansicht „zweitbesten“ Weg gegangen. Sie haben sich für ihre Analyse das perfektionierte System schwedischer Patientenregister zunutze gemacht. Grundlage bildeten dabei die Daten von 444.106 Patienten, bei denen zwischen 2006 und 2014 Vorhofflimmern diagnostiziert worden war. 

Die Gesamtdauer der Nachbeobachtung nach entsprechender Diagnose betrug mehr als 1,5 Millionen Patientenjahre. In dieser Zeit wurde bei 26.210 Personen eine Demenz festgestellt (1,73 pro 100 Patientenjahre). Als Prädiktoren für eine Demenz-Entwicklung erwiesen sich die  Faktoren Lebensalter, Parkinson-Erkrankung, Verzicht auf Antikoagulation und Alkoholabusus. 

Von allen analysierten Patienten hatten 54,3% nach der Vorhofflimmern-Diagnose zunächst keine Antikoagulation erhalten, während 42,9% respektive 0,04% auf die Vitamin-K-Antagonisten Warfarin und Phenprocoumon und 2,9% auf neue orale Antikoagulanzien (NOAKs) eingestellt worden waren. Der Vergleich ergab, dass die Inzidenzrate für Demenz in der Gruppe mit Antikoagulation niedriger war als in der Gruppe ohne Antikoagulation (1,14 vs. 1,78 pro 100 Patientenjahre). 

Demenz-Risiko mit Antikoagulation um 29% niedriger 

Allerdings unterschieden sich beide Gruppen hinsichtlich diverser Kofaktoren wie Alter und Komorbidität. Deshalb haben sich die Untersucher statistischer „Matching“-Methoden (propensity score matching) bedient, um zwei weitgehend merkmalsgleiche Kohorten von jeweils knapp 81.000 Patienten mit und ohne Antikoagulation zu generieren. 

Der Vergleich dieser beiden Gruppen ergab, dass mit Antikoagulanzien behandelte Patienten ein relativ um 29% niedrigeres Demenzrisiko hatten als Patienten ohne Antikoagulation (Hazard Ratio 0,71). Für diese Risikoabnahme schien auch der Zeitpunkt des Therapiebeginns von Bedeutung gewesen zu sein: Bei frühem Beginn war die Risikoreduktion anscheinend stärker als bei spätem Beginn. 

Ein  beträchtliches „Cross-over“ zwischen beiden Gruppen veranlasste die Studienautoren auch zu einer Re-Analyse nach dem „On-Treatment“-Prinzip. Patienten mit Antikoagulation, die verordnete Gerinnungshemmer nicht über einen Mindestzeitraum (80% der Beobachtungsdauer) eingenommen hatten, sowie Patienten ohne initiale Antikoagulation, die später doch eine entsprechende Behandlung erhielten, blieben von dieser Analyse ausgeschlossen. In ihrem Ergebnis wird der Unterschied bezüglich der Demenz-Inzidenz erwartungsgemäß noch stärker akzentuiert: Mit Antikoagulation war das Demenzrisiko relativ um 48% niedriger als ohne Antikoagulation (HR 0,52). 

Der direkte Vergleich von Vitamin-K-Antagonisten und NOAKs ergab bezüglich des Demenz-Risikos keinen Unterschied. Für die  Hoffnung, dass NOAKs aufgrund der in Studien dokumentierten Risikoreduktion für intrazerebrale Blutungen hier von Vorteil sein könnten, bietet die aktuelle Studie somit keine Nahrung.

Literatur

Friberg L. Rosenquist M.:  Less dementia with oral anticoagulation in atrial fibrillation. Eur Heart J 2017, online 24. Oktober. 

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