Nachrichten 02.01.2018

Katheterablation von Vorhofflimmern – warum, wen, wann und womit?

Die Katheterablation bei Vorhofflimmern ist heute ein Routineeingriff. Ein Experte klärt die wichtigsten klinischen Fragen zum Prozedere. Der Zeitpunkt des Eingriffes sollte dabei gut überlegt sein.

„Das Vorhofflimmern zeigt gewisse Ähnlichkeiten mit einem Leoparden, es ist oft gut getarnt, unberechenbar, gefährlich und kann erlegt werden“, sagte Prof. Julian Chun, Frankfurt a.M. auf der Jahrestagung der niedergelassenen Kardiologen (BNK). Im Unterschied zum Leopard sei es aber sehr häufig, ja mittlerweile sogar zu einer Volkskrankheit geworden und die Inzidenz steige angesichts der demografischen Entwicklung weiter an.

Studien bei Patienten mit einem kryptogenen Schlaganfall  zeigen, dass einem solchen Ereignis nicht selten ein Vorhofflimmern zugrunde liegt. Daher ist es sinnvoll, bei solchen Patienten intensiv nach der Rhythmusstörung mittels eines Loop-Recorders zu fahnden.

„Innerhalb von zwölf Monaten konnte bei ca. 15% dieser Patienten ein Vorhofflimmern detektiert werden“, berichtete Chun. In der Leitlinie der Europäischen Kardiologie-Gesellschaft (ESC) wird deshalb empfohlen, bei über 65-Jährigen im Rahmen einer jeden Arztkonsultation den Puls zu tasten und evtl. bei einer Arhythmie ein EKG abzuleiten. Schwer berechenbar sei das Vorhofflimmern deshalb, weil es nicht selten – vor allem nach einer Katheterablation – asymptomatisch sei, so Chun. Dies erschwere die Beurteilung des Therapieerfolgs.

Bessere Prognose für Herzinsuffizienz-Patienten

Dass Vorhofflimmern auch unabhängig vom Vorliegen von kardialen Komorbiditäten die Prognose quo ad vitam verschlechtert, dafür sprechen die Daten der FRAMINGHAM-HEART-Studie. Die Verschlechterung der Prognose resultiert nicht nur aus dem vermehrten Auftreten von Schlaganfällen, vielmehr ist auch das Risiko für eine Herzinsuffizienz, einen akuten Herztod und ein letal verlaufendes kardiovaskuläres Ereignis erhöht.

„Dies alles gibt die Antwort auf die Frage, warum wir Vorhofflimmern abladieren sollten“, so Chun. Das Verfahren sei mittlerweile gut etabliert. Von den 76.000 Ablationen, die jährlich in Deutschland durchgeführt werden, gingen die Hälfte auf das Konto des Vorhofflimmerns. Wichtig sei aber, dass eine komplette Pulmonalvenenisolation erreicht werde. Eine inkomplette elektrische Dekonnektierung von Pulmonalvenen und Vorhof erhöht das Rezidivrisiko. „Pulmonalvenenisolation ist besser als eine Pulmonalvenenablation“, so Chun

Doch ist die Ablation nur eine symptomatische Therapie? Nach den Ergebnissen einer schwedischen Register-Studie kann sowohl das Schlaganfallrisiko als auch die Mortalität durch die Katheterablation deutlich gesenkt werden. In der CASTLE-AF-Studie wurde jüngst sogar eine Verbesserung der Prognose bei herzinsuffizienten Patienten belegt.

Radiofrequenz versus Kryoballon

In der Fire and Ice-Studie wurde die Radiofrequenzablation mit dem Thermoballon verglichen. „Beide Verfahren erwiesen sich als gleich wirksam nach einem Jahr, doch im Hinblick auf einen Zweiteingriff, eine erneute stationäre Behandlung und die Notwendigkeit für eine Kardioversion schnitt der Kryoballon etwas besser ab“, berichtete Chun. Neue Technologien wie der Laserballon seien in Entwicklung.

Wann ist der richtige Zeitpunkt?

Bei der Entscheidung für den idealen Zeitpunkt der Ablation sollte man berücksichtigen, dass sich Patienten mit Vorhofflimmern auf einer Einbahnstraße bewegen. Die Krankheit beginnt mit paroxysmalen Vorhofflimmern, im weiteren Verlauf persistiert dieses und geht schließlich in die permanente Form über.

Während beim paroxysmalen Vorhofflimmern die Erfolgsrate der Ablation bei 70 bis 80% liegt, ist der Eingriff bei persistierendem Vorhofflimmern nur in 50 bis 70% erfolgreich und beim permanenten Vorhofflimmern sinkt die Erfolgsrate sogar auf unter 50%.

Deshalb sollte man frühzeitig eine Katheterablation erwägen. Nach der Leitlinie wird sie nach einem erfolglosen Versuch mit einem Antiarrhythmikum empfohlen. Bei entsprechender Aufklärung und Wunsch des Patienten ist der Eingriff auch primär vertretbar, soweit Symptome vorliegen. Gleiches gilt, wenn Antiarrhythmika nicht vertragen werden. „Der ideale Kandidat für die Ablation ist ein symptomatischer Patient mit einem paroxysmalen oder nicht länger als drei Monate anhaltendem Vorhofflimmern, dessen Vorhofgröße unter 50 mm liegt“, so Chun.

Fragen zur Antikoagulation 

Viele Patienten hoffen, dass sie nach einer erfolgreichen Katheterablation die Antikoagulation beenden können. Doch diese Hoffnung erfüllt sich für die meisten nicht. Zunächst einmal muss jeder Patient nach der Ablation über acht Wochen antikoaguliert werden, da sich an den abladierten Arealen Thromben bilden können. Aber auch nach der erfolgreichen Ablation sollte bei allen Patienten, bei denen sich aus dem CHA2DS2-VASc-Score eine dauerhafte Indikation für eine Antikoagulation ergibt, diese beibehalten werden.

Was tun bei einem Rezidiv?

Auch nach einer kompletten Pulmonalvenenisolation kann es zu einer Rekonnektierung kommen. „Bei, Auftreten eines Rezidivs sollte man aber immer die Blanking-Periode beachten“, meint Chun. Darunter versteht man die ersten drei Monate nach der Ablation, in der ein Vorhofflimmernrezidiv durch den Eingriff entstehen kann, was noch nichts über den Langzeiterfolg aussagt; denn Patienten mit einem Rezidiv in dieser Zeit zeigen ein sehr gutes Langzeitergebnis mit einer Ereignisfreiheit von über 77% im Vergleich zu nur 7,8% bei Patienten mit einem Rezidiv nach den ersten drei Monaten.

Deshalb sollte man nicht zu früh an eine erneute Ablation denken. Doch bei einem Spätrezidiv kann durch eine Re-Isolation der Pulmonalvenen die Erfolgsrate von 50% auf 80% gesteigert werden.

Literatur

BNK-Jahresabschlusstagung, 2.12.2017 in Hamburg

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