Nachrichten 27.10.2016

Kurze Vorhofflimmerepisoden ohne erhöhtes Risiko?

Patienten, die ausschließlich kurze Episoden von Vorhofflimmern bzw. atrialen Tachykardien (AT/AF) aufweisen, haben über zwei Jahre kein erhöhtes Risiko für klinische Ereignisse. Reflexartig zu antikoagulieren, könnte Übertherapie sein.

Für die Indikationsstellung zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern berücksichtigen kardiologische Leitlinien bisher in der Regel lediglich das Gesamtrisiko der Patienten, nicht dagegen die Länge einzelner AT/AF-Episoden. Im Rahmen des von St. Jude unterstützten RATE-Registers haben Rhythmologen jetzt bei einer Population von Patienten mit kardialen Implantaten die Länge der Episoden von Vorhofflimmern bzw. atrialen Tachykardien über einen Zeitraum von zwei Jahren mit klinischen Ereignissen korreliert.

Über 37.000 EGM-Streifen manuell ausgewertet

Dabei ging es um die Frage, ob auch kurze Episoden mit einer erhöhten Ereignisrate einhergehen. Definiert wurde die atriale Tachykardie bzw. das Vorhofflimmern als das Auftreten von mindestens drei vorzeitigen atrialen Komplexen hintereinander im Elektrogram (EGM) der Implantate. Als kurz galten alle Episoden, bei denen sowohl der Anfang als auch das Ende der Episode in derselben EGM-Aufzeichnung lagen. Es wurde also keine zeitliche Länge definiert. In aller Regel waren die Episoden, die die genannte Definition erfüllten, aber kürzer als 15 Sekunden.

Insgesamt nahmen am RATE-Register zwischen 2006 und 2012 über 5.300 Patienten teil. Von diesen wurden 300 Schrittmacher und 300 ICD-Träger für die aktuelle Analyse ausgelost. Zusätzlich wurden alle anderen Patienten ausgewertet, die im Rahmen des Registers klinische Ereignisse ereilten – definiert als atriale oder ventrikuläre Arrhythmien, Schlaganfälle, TIAs, Synkopen oder Krankenhauseinweisungen bzw. Notaufnahmebesuche wegen Herzinsuffizienz. Jedem Patienten mit klinischem Ereignis wurden außerdem zwei Kontrollpatienten ohne Ereignis zugeordnet.

Um möglichst valide Aussagen machen zu können, wurde jedes einzelne EGM manuell kontrolliert, bevor die Diagnose „atriale Tachykardie/Vorhofflimmern“ gestellt wurde. Dazu gab es acht Auswertungs-Teams, die jeweils von einem erfahrenen Rhythmologen geleitet wurden und die in der Studie insgesamt über 37.000 EGM-Streifen von 1.736 Patienten analysierten.

Im Ergebnis zeigte sich, dass von den ausgelosten 600 Implantatpatienten 50% zumindest eine AT/AF-Episode aufwiesen, die den Definitionskriterien genügte. 9% der Schrittmacherpatienten und 16% der ICD-Patienten hatten ausschließlich kurze AT/AF-Episoden während des Follow-up von im Median 22,9 Monaten.

Ist bei nur kurzen Episoden Abwarten gerechtfertigt?

Diese Patienten hatten im Vergleich zu Patienten ohne AT/AF-Episoden kein erhöhtes Risiko für klinische Ereignisse. Bei den Patienten mit langen AT/AF-Episoden waren es in der multivariaten Analyse vor allem die ICD-Träger, die ein signifikant erhöhtes Risiko aufwiesen (OR 1,57, p=0,006). Bei den Schrittmacherpatienten mit langen AT/AF-Episoden war das Risiko ebenfalls erhöht. Das Signifikanzniveau wurde jedoch verfehlt. Patienten mit klinischen Ereignissen hatten insgesamt und erwartungsgemäß häufiger AT/AF-Episoden jeglicher Länge als Patienten ohne klinische Ereignisse. 

Nach Aussage der Autoren handelt es sich bei ihrer Auswertung um die erste wirklich zuverlässige Analyse zur Korrelation der Länge von AT/AF-Episoden und klinischen Ereignissen bei Trägern klinischer Implantate. Klinisch raten die Kardiologen auf Basis ihrer Daten vor allem aufgrund des insgesamt geringen Schlaganfallrisikos davon ab, bei Patienten, bei denen bisher lediglich kurze AT/AF-Episoden dokumentiert wurden, reflexartig eine Antikoagulation zu empfehlen. Stattdessen sollten bei diesen Patienten regelmäßige Auswertungen erfolgen, um längere AT/AF-Episoden nicht zu übersehen und damit einen günstigen Zeitpunkt für den Beginn einer Antikoagulation nicht zu verpassen.

Literatur

Swiryn S et al. Clinical Implications of Brief Device-Detected Atrial Tachyarrhythmias in a Cardiac Rhythm Management Device Population. Circulation 2016; 134:1130-40

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