Bei Koexistenz von chronischem Nierenversagen und Vorhofflimmern fällt die Entscheidung über eine Antikoagulation zur Verhinderung eines Schlaganfalls besonders schwer. Das deutsche Kompetenznetz Vorhofflimmern  will mit einer neuen Studie dazu beitragen, die sehr limitierte wissenschaftliche Datenbasis für diese schwierige Therapieentscheidung zu verbessern.

Schätzungen zufolge weist etwa  jeder fünfte Patient mit chronischem Nierenversagen und erforderlicher  Nierenersatztherapie (Stadium V)  Vorhofflimmern auf. Im Normalfall würde nach Maßgabe des individuellen Schlaganfallrisiko – quantifiziert im CHA2DS2-VASc-Score – über die Notwendigkeit einer Antikoagulation entschieden. Die Frage ist allerdings, ob der bei Nierengesunden evaluierte Risikoscore CHA2DS2-VASc überhaupt auf Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen und Vorhofflimmern übertragbar ist.

Speziell bei Patienten mit Dialysetherapie und Vorhofflimmern ist die Therapieentscheidung bezüglich Antikoagulation eine große Herausforderung. Diese Patienten haben einerseits ein erhöhtes Schlaganfallrisiko, was eine Antikoagulation notwendig erscheinen lässt. Sie haben andererseits aber auch ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko.

Dünne Datenlage

In der Frage, wo die optimale Balance zwischen Reduktion von Schlaganfällen und Vermeidung von Blutungen speziell bei diesen Patienten zu finden ist, helfen randomisierte Studien nicht weiter. Es gibt sie schlichtweg nicht. Patienten mit chronischem Nierenversagen waren von den entscheidenden Studien zum Nutzen einer Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oder nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern ausgeschlossen.

Es gibt aber Daten aus Beobachtungsstudien zum möglichen Nutzen einer Schlaganfallprophylaxe mit dem VKA Warfarin bei Dialysepatienten mit Vorhofflimmern. Die Ergebnisse sind allerdings nicht konsistent:  Einige Studien legen eine Reduktion des Schlaganfallrisikos nahe, in anderen war Warfarin vor allem bei älteren Patienten sogar mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert. Hinzu kommt, dass es gerade bei Dialysepatienten Vorbehalte gegenüber VKA gibt, da diese mit Vitamin K auch einen  Cofaktor der Karboxylierung von Faktor Matrix Gla Protein (MGP) hemmen und somit das bei diesen Patienten per se schon erhöhte Risiko für Gefäßverkalkung noch stärker erhöhen könnten.

Noch limitierter ist die Datenlage bezüglich der Sicherheit und Wirksamkeit von NOAK bei Dialysepatienten mit Vorhofflimmern. Der Ruf nach randomisierten kontrollierten Studien zur Frage der Antikoagulation bei dieser wichtigen Patientengruppe wird deshalb immer lauter.

Vergleich von  Apixaban mit Phenprocoumon

Das Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. will nun  eine solche Studie – sie trägt das Kürzel AXADIA - AFNET 8 – auf den Weg bringen. Start soll im März 2017 sein. Primäres Ziel der Studie sei, die Sicherheit einer  oralen Antikoagulation mit dem NOAK Apixaban im Vergleich zum  VKA  Phenprocoumon bei hämodialyseabhängigen, chronisch nierenkranken Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern hinsichtlich ihres Blutungsrisikos und der Verminderung von thromboembolischen Ereignissen zu untersuchen, teilt das Kompetenznetz aktuell mit.

Es beziffert die Zahl von Patienten mit vollständigem Nierenversagen und der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie in Deutschland mit  85.000. Davon dürften nicht wenige Vorhofflimmern als Begleiterkrankung aufweisen. „Bis jetzt gibt es für diese Patienten, die auf Hämodialyse angewiesen sind, keine durch Studien untermauerte Empfehlung für die gerinnungshemmende Therapie. Deshalb führen wir die AXADIA - AFNET 8 Studie durch." erklärt Professor Holger Reinecke aus Münster, der die Studie gemeinsam mit dem Nephrologen Professor Christoph Wanner aus Würzburg, leitet.

AXADIA - AFNET 8 ist eine randomisierte Multicenter-Studie, die an etwa 25 Prüfzentren in Deutschland durchgeführt wird. Insgesamt 222 dialyseabhängige Patienten mit chronischem Nierenversagen und Vorhofflimmern sollen dafür rekrutiert werden. Die Teilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeordnet und entweder mit  Apixaban oder Phenprocoumon – besser bekannt unter dem Warenzeichen Marcumar - behandelt.  

Als Initiator der Studie trägt das Kompetenznetz Vorhofflimmern die Gesamtverantwortung für das Projekt. Finanzielle Unterstützung kommt von den Unternehmen Bristol-Myers Squibb und Pfizer.