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08.06.2017 | Vorhofflimmern | Nachrichten

Vorhofflimmern und nierenkrank

NOAK-Dosierung: Abweichung von Empfehlungen birgt Risiken

Autor:
Veronika Schlimpert

Bei der NOAK-Dosierung sollte man sich besser an die Empfehlungen halten. Eine Überdosierung kann bei Vorhofflimmern-Patienten mit Nierenerkrankung gefährlich werden. Eine unangebrachte Dosisreduktion wiederum provoziert womöglich Schlaganfälle, ohne Sicherheitsvorteile zu bringen.

Bei der Dosierung der direkten oralen Antikoagulantien (NOAK) stehen Ärzte oft vor einer schwierigen Entscheidung. Es gilt, die richtige Balance zwischen einer wirksamen Schlaganfallprophylaxe und einem vertretbaren Blutungsrisiko zu finden.

Doch trotz der nachvollziehbaren Sorge wegen Blutungskomplikationen sollten von den Empfehlungen abweichende Dosierungen möglichst vermieden werden. Denn wie eine Analyse von Daten aus der  US-amerikanischen Versorgungspraxis deutlich macht, riskieren Ärzte bei einer off-label-Dosierung Einbußen bei der Effektivität und möglicherweise vermehrte Blutungskomplikationen.

Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion

Bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern wird bei eingeschränkter Nierenfunktion eine Dosisreduktion empfohlen, da alle NOAKs zu einem bestimmten Anteil renal eliminiert werden (je nach NOAK bei einer Kreatinin-Clearance von 15–49 mL/min).

Eine solche Dosisanpassung erfolgt in der klinischen Routine aber offenbar häufig nicht. Das zumindest legt eine Propensity-Score-Matching-Analyse nahe, in die Krankenversichertendaten von 14.865 US-amerikanischen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern eingegangen sind.

Von den 1.471 Patienten, die aufgrund einer eingeschränkten Nierenfunktion (GFR im Mittel: 39 ml/min/1,73 m²) eigentlich eine reduzierte NOAK-Dosis bekommen hätten sollen, erhielten 43% die Standarddosis.

Mehr Blutungen bei Überdosierung

Diese potenzielle Überdosierung wirkte sich zum Nachteil der Patienten aus: Ihr Blutungsrisiko war doppelte so hoch als das von Patienten, die gemäß ihrer Nierenfunktion eine angepasste Dosierung erhalten haben (Hazard Ratio, HR: 2,19). Ein Effektivitätsgewinn erreichte man dadurch nicht, Schlaganfälle ließen sich nicht besser verhindern als mit der reduzierten Dosis.  

Auf der anderen Seite erhielten 13,3% der Patienten, deren Nierenfunktion nur leicht oder gar nicht eingeschränkt war (GFR: 73 ml/min/1.73 m²), eine gemäß den FDA-Empfehlungen zu geringe NOAK-Dosis. Für die Apixaban-behandelten Patienten ging eine solche Unterdosierung mit einem fünffach erhöhten Schlaganfallrisiko einher (HR: 4,87). Die niedrigere Dosis erbrachte auch nicht den zu erwartenden Sicherheitsbenefit, die Rate an Blutungskomplikationen war nämlich vergleichbar.

Weniger ist nicht immer mehr

Die möglicherweise bei manchen Ärzten vorhandene Tendenz, niedrigere Dosen zu verschreiben, um Komplikationen zu vermeiden, gehe somit auf Kosten der Effektivität, ohne Vorteile zu bringen, resümieren die Autoren um Xiaoxi Yao von der Mayo Clinic in Rochester.

Für eine solche Dosisreduktion entschieden sich die Ärzte eher bei älteren Menschen. Das Alter allein sei aber kein Grund für einen Dosisanpassung, wie die großen NOAK-Studien gezeigt hätten, machen Sean Pokorney vom Duke University Medical Center in Durham und zwei weitere Kardiologen in einem Editorial deutlich. „Obwohl in manchen Lebenslagen ‚weniger mehr ist‘, bringt eine zu geringe Dosis eines NOAKs Patienten, die eine Standarddosis bekommen sollten, nicht mehr.“  

Unterschiede zwischen den NOAKs

Allerdings war in dieser Studie nur die Unterdosierung von Apixaban problematisch, bei Dabigatran und Rivaroxaban ließ sich kein erhöhtes Schlaganfallrisiko nachweisen.

Die Autoren haben dafür mehrere Erklärungen: Möglicherweise war die Studie nicht dafür gepowert, einen Unterschied für die anderen NOAKs nachzuweisen. So war eine Unterdosierung von Dabigatran seltener als eine von Apixaban (8,9 vs. 16,5%). Darüber hinaus basierte die mit der reduzierten Apixaban-Dosis einhergehende Risikosteigerung gerade einmal auf sieben Ereignissen, was u. a. durch das sehr kurze Follow-up der Studie (im Mittel 3,6 Monate) zu erklären ist.

Die Zurückhaltung bei den Ärzten, bei Dabigatran eine Dosisreduktion vorzunehmen, mag auch daran liegen, dass die von der FDA geprüfte reduzierte Dosis (75 mg) in Europa gar nicht zugelassen ist und in klinischen Studien nur die 110 mg-Dosis getestet worden ist.  

Die Autoren halten es aber auch für möglich, dass die reduzierte Dosis von Apixaban weniger effektiv ist als die entsprechenden Dosen der anderen NOAKs. Bei Apixaban würde die niedrigere Dosis die Hälfte der Standarddosis (2,5 vs. 5 mg) betragen, wohingegen bei Rivaroxaban die reduzierte Dosis noch 75% der Standarddosis enthält (15 vs. 20 mg).

Einschränkend zu erwähnen ist, dass in der Studie die CKD-EPI-Formel (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) zur Kalkulation der glomerulären Filtrationsrate  herangezogen wurde. Diese soll zwar als exakter als die Cockroft-Gault-Formel sein. Doch in den Zulassungsstudien für Dabigatran und Rivaroxaban wurde die Cockroft-Gault-Formel verwendet.

Literatur