Nachrichten 25.07.2017

Orale Antikoagulation bei sehr alten Menschen besonders effektiv

Auch sehr alten Menschen mit Vorhofflimmern sollte man eine orale Antikoagulation zur Schlaganfallprophylaxe nicht vorenthalten. Einer aktuellen Real-World-Analyse zufolge überwiegen die Vorteile die Risiken bei weitem – der Nutzen fällt sogar höher aus als bei jüngeren Patienten.

Die Sorge um erhöhte Blutungskomplikationen hält Ärzte nicht selten davon ab, sehr alten Menschen mit Vorhofflimmern orale Antikoagulanzien zu verschreiben. Den Patienten tut man damit aber wohl in vielen Fällen keinen Gefallen. Denn wie eine Subanalyse von Daten von 6.412 Patienten der PREFER in AF-Studie deutlich macht, steigt der klinische Netto-Benefit einer oralen Antikoagulation sogar mit dem Alter an; sprich die Ältesten profitieren am meisten von der medikamentösen Schlaganfallprophylaxe.

Der absolute Nutzen einer oralen Antikoagulation (OAK) übersteige das Blutungsrisiko bei den 85-Jährigen oder noch Älteren bei weitem, fassen die Autoren ihre Ergebnisse zusammen. Trotz bestehender Vorbehalte ist eine OAK somit auch in dieser Altersgruppe generell zu empfehlen. 505 der in der Analyse ausgewerteten Patienten waren 85 Jahre alt oder älter.

Größeres Augenmerk auf Schlaganfallrisiko setzen

Bekanntlich steigen sowohl das Schlaganfallrisiko als auch das Medikamenten-induzierte Blutungsrisiko mit zunehmendem Alter an. Die größere Sorge sollte hier aber das deutlich erhöhte Schlaganfallrisiko bereiten, sind die Studienautoren um Giuseppe Patti von der Bio-Medico Universität in Rom überzeugt. Das absolute Risiko für thromboembolische Ereignisse lag unabhängig von der Therapie nämlich nach einem Jahr um 0,8% höher als die Wahrscheinlichkeit für schwere Blutungskomplikationen.  

Durch eine orale Antikoagulation ließ sich das Schlaganfallrisiko bei den ≥ 85-Jährigen um 36% senken (von 6,3% auf 4,3% pro Jahr), bei den unter 85-Jährigen um 26% (von 2,8% auf 2,3% pro Jahr). Dies entspricht einer absoluten Risikoreduktion von 2% bei den Älteren, die damit deutlich höher lag als die erreichte Risikosenkung bei den „jüngeren“ Patienten mit 0,5%.

Blutungsrisiko hoch, aber nicht höher als mit ASS

Das Risiko für schwere Blutungen war bei Älteren mit einer OAK-Therapie vergleichbar wie bei Patienten, die Plättchenhemmer oder keine antithrombotische Substanzen erhielten (4,2% vs. 4,0% pro Jahr). Das Blutungsrisiko unter OAK  war aber höher als bei denjenigen, bei denen auf jegliche antithrombotische Therapie verzichtet worden war (4,1% vs. 2,8%).

Letztere wiesen – nicht überraschend – per se bereits ein höheres  Blutungsrisiko auf  und waren tendenziell älter. Ein Selektionsbias ist somit nicht auszuschließen, wenngleich auf diese Störfaktoren adjustiert wurde.

Klinischer Netto-Benefit überwiegt bei weitem

Alles in allem überwiegt der klinische Netto-Benefit einer OAK-Therapie – mit Berücksichtigung von Thrombosen, Blutungen und Myokardinfarkt – aber deutlich, und der Nutzen fällt umso größer aus, je älter die Person ist.  Es sei ein Trugschluss, dass die Verschreibung von Aspirin weniger Blutungen verursache, wie manche Ärzte vielleicht glauben mögen, kommentierte Jack Ansell von der Hofstra Northwell School of Medicine in Hempstead in einem Editorial. „Die Antiplättchentherapie mit Aspirin ist somit nicht nur weniger effektiv, sondern noch nicht mal sicherer als eine OAK.“

Verschreibungspraxis im Wandel

Der Kardiologe ist aber überzeugt, dass sich die Verschreibungspraxis mittlerweile in einem Wandel befindet. In der Studie erhielten 77% der sehr alten Patienten Antikoagulanzien, bei denen mit CHA2DS2-VASc-Score von ≥ 2 war das bei über 80% der Fall. Dies deute auf eine im Vergleich zu den Studien der 1990er oder der frühen 2000er Jahre höhere Bereitschaft hin, selbst sehr alte Patienten mit Vorhofflimmern zu behandeln. „Es ist heute keine ‚Sünde‘ mehr“, betont Ansell.

Eine Aussage zur Effektivität der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) im Vergleich zu der von Vitamin-K-Antagonisten können die Autoren aber nicht treffen, da NOAK in der Studie kaum zum Einsatz kamen (ca. 6%). Aufgrund des generell erhöhten Risikoprofils älterer Menschen, bedingt durch Komorbiditäten, Sturzneigung, kognitiven Einschränkungen usw., gehen sie aber davon aus, dass der absolute Nutzen bei den NOAK noch höher liegen dürfte.

„Logische Überlegungen und evidenzbasierte Daten machen NOAK zu den Antikoagulanzien der Wahl bei solchen Patienten“, lautet das Fazit von Patti und Kollegen. 

Literatur

Patti G, Lucerna M, Pecen L et al. Thromboembolic Risk, Bleeding Outcomes and Effect of Different Antithrombotic Strategies in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation: A Sub‐Analysis From the PREFER in AF (PREvention oF Thromboembolic Events–European Registry in Atrial Fibrillation) J Am Heart Assoc. 2017;6:e005657, July 23, 2017; DOI: 10.1161/JAHA.117.005657

Ansell J. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation in the Very Elderly: Anticoagulant Therapy Is No Longer a SinJ Am Heart Assoc. 2017;6:e006864; July 23, 2017;doi: 10.1161/JAHA.117.006864

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