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11.10.2017 | Vorhofflimmern | Nachrichten

Orale Antikoagulation kontraindiziert – dann ist das Risiko für Blutungen und Schlaganfälle besonders hoch

Autor:
Veronika Schlimpert

Bei nicht wenigen Patienten mit Vorhofflimmern ist eine orale Antikoagulation aufgrund von zurückliegenden Blutungskomplikationen kontraindiziert. Einer aktuellen Analyse zufolge sind diese Patienten einem hohem Schlaganfall- und Blutungsrisiko ausgesetzt. Alternative Therapiestrategien werden daher dringend gebraucht.  

Aufgrund von blutungsbedingten Kontraindikationen erhalten viele Patienten mit Vorhofflimmern keine orale Antikoagulation (OAK). Einer aktuellen Real-World-Analyse zufolge sind solche Patienten besonders gefährdet, ein ischämisches Ereignis zu erleiden. Auf der anderen Seite bestand bei ihnen trotz des Verzichts auf eine OAK ein hohes Blutungsrisiko.

Alternative Therapiestrategien gesucht

Die Studienautoren um Björn Redfors aus New York halten es daher für dringend notwendig, für solche Patienten eine neue Therapiestrategie zur Vermeidung ischämischer Ereignisse zu etablieren. 

Unter Experten wird in solchen Fällen der katheterbasierte Verschluss des linken Vorhofohrs als alternative Schlaganfallprophylaxe diskutiert und auch angewandt, auch wenn das interventionelle Verfahren von den Autoren in der Publikation nicht erwähnt wird. Die bisherige Studienlage (PROTECT-AF, PREVAIL) deutet aber an, dass der Vorhofohrverschluss mithilfe eines Okkludersystems gerade bei Patienten, für die eine orale Antikoagulation nicht infrage kommt oder Probleme bereitet, eine wirksame und sicherer Therapiestrategie darstellt.

In der aktuellen Analyse hatten sich die behandelten Ärzte bei 43.248 von insgesamt 1,3 Millionen Patienten mit Vorhofflimmern für mindestens ein Jahr (oder bis zum Tode in der Klinik) gegen eine Therapie mit oralen Antikoagulanzien entschieden, meist aufgrund einer zurückliegenden schweren Blutung (bei 85,4%) oder eines hämorrhagischen Schlaganfalls bzw. einer intrakraniellen Blutung (12,6%). 80% dieser Patienten wiesen einen CHA2DS2-VASc-Score von > 1 auf und wären damit eigentlich Kandidaten für eine medikamentöse Schlaganfallprophylaxe; bei knapp der Hälfte (42,9%) lag der CHA2DS2-VASc-Score sogar bei ≥4.

Wer ist besonders gefährdet?

Daher verwundert es auch nicht, dass diese Patienten in dem darauffolgenden Jahr einem hohen Schlaganfallrisiko ausgesetzt waren und das Ausmaß der Risikoerhöhung mit der Höhe des CHA2DS2-VASc-Scores korrelierte. Insgesamt erlitten 4,1% der Patienten mit einer Kontraindikation gegen eine OAK einen ischämischen Schlaganfall. Hämorrhagische Schlaganfälle wurden wiederum bei 3,6% der Patienten dokumentiert. Damit war das Blutungsrisiko im Vergleich zu anderen Patientenpopulationen mit Vorhofflimmern deutlich erhöht.   

Besonders gefährdet sowohl für ischämische als auch für Blutungsereignisse waren Patienten, bei denen eine OAK aufgrund einer zurückliegenden zerebralen bzw. intrakraniellen Blutung kontraindiziert war. Jeder fünfte (20,3%) erlitt einen weiteres solches Blutungsereignis. Zu einem ischämischen Schlaganfall kam es bei 12,2% der Patienten.

Wirklich "echte" Kontraindikationen?

Das Risiko für solche Komplikationen ließ sich bei diesen Patienten aber seltsamerweise nicht anhand der Höhe des CHA2DS2-VASc-Scores abschätzen, was die Entscheidung für das therapeutische Vorgehen weiter verkompliziere, geben Redfors und Kollegen zu bedenken.  Womöglich würde sich in diesen Fällen der Zusammenhang zwischen der Anzahl traditioneller Risikofaktoren und des Risikos für thromboembolische Ereignisse bzw. Blutungskomplikationen anders darstellen, als das bei anderen Patienten mit Vorhofflimmern der Fall sei.

Fraglich ist allerdings bei einer solchen retrospektiven Analyse, in wie vielen Fällen wirklich eine „echte“ Kontraindikation vorgelegen hatte. Bei einigen Patienten, beispielsweise jene mit einer zurückliegenden schweren gastrointestinalen Blutung, wäre eine Wideraufnahme der OAK wahrscheinlich durchaus möglich gewesen.

Literatur