Nachrichten 08.10.2020

Postoperatives Vorhofflimmern: Nicht so harmlos wie gedacht?

Die Auffassung, dass es sich bei postoperativ auftretendem Vorhofflimmern um ein vorübergehendes und benignes Phänomen handelt, wird durch eine neue Studie infrage gestellt. Sie offenbart eine signifikante Assoziation mit einem erhöhten Langzeitrisiko für Schlaganfälle.

Nach koronaren Bypass-Operationen tritt in 20% bis 40% der Fälle vorübergehend Vorhofflimmern auf. In der Regel kehrt mit und ohne Therapie schon wenige Tage nach der Operation der Sinusrhythmus zurück. In Studien ist wiederholt eine Assoziation von postoperativem Vorhofflimmern mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität beobachtet worden. Ob die Arrhythmie dabei tatsächlich als kausaler Faktor wirksam ist oder nur einen Marker für ein allgemein erhöhtes Risiko nach Herzoperationen darstellt, ist unklar.

Unklar ist auch, ob Patienten mit postoperativem Vorhofflimmern einem erhöhten Risiko für spätere Schlaganfälle unterliegen.  Die Autoren der ART-Studie haben deshalb auf Basis ihrer Daten jetzt den Zusammenhang zwischen postoperativem Vorhofflimmern und der Häufigkeit von künftigen Schlaganfällen genauer analysiert.

Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse um rund 50% höher

Sie kommen in ihrer Post-hoc-Analyse zu dem Ergebnis, dass nach Bypass-Operationen aufgetretenes Vorhofflimmern im Zeitraum von zehn Jahren mit einem signifikant um rund 50% höheren Risiko für zerebrovaskuläre Komplikationen assoziiert war. Zudem bestand eine Assoziation mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität und Gesamtmortalität.

ART (Arterial Revascularization Trial) ist die größte randomisierte Studie zum Vergleich zweier chirurgischer Methoden der Myokardrevaskularisation bei koronarer Bypass-Operation. Für die aktuelle Analyse konnten die Studienautoren um Dr. Umberto Benedetto vom Bristol Heart Institute in Großbritannien auf 10-Jahre-Daten von 3023 der insgesamt 3102 Studienteilnehmer zurückgreifen.

Vorhofflimmern nach Bypass-OP bei jedem Vierten

Davon hatten 734 (24,3%) nach der Bypass-Operation Vorhofflimmern entwickelt, während bei 2289 Operierten (75,7%) unverändert Sinusrhythmus bestanden hatte. Bei 676 Patienten  (92,1%) mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern hatte sich zum Zeitpunkt der Klinikentlassung  bereits wieder Sinusrhythmus eingestellt.

Analysiert wurden alle in beiden Gruppen innerhalb von zehn Jahren aufgetretenen  zerebrovaskulären Komplikationen, die mit neurologischen Ausfallerscheinungen einhergegangen waren.

  • Während in der Gruppe mit postoperativem Vorhofflimmern insgesamt 46 Ereignisse (6,3%) beobachtet wurden, waren es in der Vergleichsgruppe mit Sinusrhythmus 83 Ereignisse (3,6%).
  • Postoperatives Vorhofflimmern erwies sich als unabhängiger Prädiktor für entsprechende Ereignisse (Hazard Ratio [HR]: 1,53, 95% Konfidenzintervall [KI]: 1,06–2,23, p=0,025) – auch dann, wenn in der Zeit der Index-Hospitalisierung aufgetretene zerebrovaskuläre Komplikationen (14 vs. 23 Ereignisse) von der Analyse ausgeschlossen waren (HR: 1,47, 95% KI: 1,02–2,11]; p=0,04).
  • Zerebrovaskuläre Komplikationen waren als Ursache bei 21 von insgesamt 216 Todesfällen (9,7%) in der Gruppe mit postoperativem Vorhofflimmern und bei 15 von insgesamt 394 Todesfällen (3,8%) in der Gruppe mit Sinusrhythmus angegeben worden.
  • Postoperatives Vorhofflimmern war mit einer erhöhten 10-Jahres-Rate sowohl für die kardiovaskuläre  Mortalität (11,1% vs. 6,4%; HR: 1,48, 95% KI: 1,11–1,97) als auch die für die Gesamtmortalität (30,2% vs. 18,0%; HR: 1,34; 95% KI, 1,13–1,59) assoziiert.

Die Untersucher um Benedetto stellten zudem eine signifikante Interaktion zwischen postoperativem Vorhofflimmern und dem CHA2DS2-VASc-Score fest. Im Fall eines relativ niedrigen CHA2DS2-VASc-Scores (<4) war nämlich das Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit Vorhofflimmern oder Sinusrhythmus mehr oder weniger gleich. Bei einem hohen CHA2DS2-VASc-Score (≥4) hatten Patienten mit Vorhofflimmern (HR: 4,05; 95% KI: 2,54–6,46) dagegen ein signifikant höheres Risiko als Patienten mit Sinusrhythmus (HR: 2,13; 95% KI: 1,38–3,27). Im einen Fall war das Risiko somit um das Vierfache, im anderen um das Zweifache höher.

Können Hochrisiko-Patienten identifiziert werden?

Eine auf den CHA2DS2-VASc-Score gestützte Stratifizierung kann nach Ansicht der Studienautoren somit möglicherweise für den Hinweis darauf genutzt werden, welche Patienten mit postoperativem Vorhofflimmern von einer strikteren Überwachung mittels Rhythmus-Monitoring  und von einer Antikoagulation zur Schlaganfall-Prophylaxe profitieren können. Bevor hier praktische Empfehlungen gegeben werden können, bedarf es aber noch weiterer Studien.

Eine definitive Schlussfolgerung ziehen Benedetto und seine Mitautoren aus ihren Studienergebnissen allerdings schon jetzt: Es sei an der Zeit, die Vorstellung, dass postoperatives Vorhofflimmern nur ein kurzzeitiges und harmloses Phänomen sei, zu revidieren.

Literatur

Benedetto U. et al.: Postoperative Atrial Fibrillation and Long-Term Risk of Stroke After Isolated Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation 2020; 142:1320–1329

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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen