Nachrichten 04.10.2017

Sekundäres Vorhofflimmern: Orale Antikoagulation hier ohne Nutzen?

Die routinemäßige Gabe einer oralen Antikoagulation bei neu aufgetretenem, vorübergehendem Vorhofflimmern in Folge einer Sepsis, Lungenerkrankung oder einem akuten Koronarsyndrom ist wohl nicht zu empfehlen. In einer aktuellen Studie ließen sich dadurch Schlaganfälle nicht verhindern, Blutungskomplikationen nahmen dagegen zu.  

Eine orale Antikoagulation bietet bei Patienten mit Vorhofflimmern, das vorübergehend durch andere Erkrankungen ausgelöst wurde, offenbar keinen Schutz vor Schlaganfällen. Im Gegenteil, einer aktuellen retrospektiven Analyse zufolge scheint die Therapie hier mehr zu schaden als zu nutzen. Das Blutungsrisiko nahm darunter zu, ohne dass ischämische Ereignisse effektiv verhindert wurden.  

„Unsere Ergebnisse sprechen nicht dafür, bei Patienten mit sekundärem Vorhofflimmern eine routinemäßige Antikoagulation als Schlaganfallprophylaxe zu verschreiben“, lautet deshalb das Fazit der Studienautoren um Michael Quon von der McGill Universität in Montreal. Ihrer Ansicht nach sollte die antithrombotische Therapiestrategie in solchen klinischen Situationen individuell abgewogen werden.  

Mögliche Ursachen für Vorhofflimmern

Vorhofflimmern kann durch zahlreiche Erkrankungen ausgelöst werden, beispielsweise in Folge eines akuten Herzinfarkts, einer Myokarditis, übermäßigem Alkoholkonsum, einer Sepsis usw. Sind diese Ursachen reversibel und die Rhythmusstörung selbstlimitierend, also nur vorübergehend, spricht man von sekundärem Vorhofflimmern.

Die aktuellen Leitlinien geben für solche Fälle keine spezifischen Empfehlungen bzgl. einer thromboembolischen Prophylaxe. Studien deuten allerdings darauf hin, dass auch diese Patienten einem erhöhten Schlaganfallrisiko ausgesetzt sind. Daher könnte man annehmen, dass auch Patienten mit sekundärem Vorhofflimmern – ähnlich wie beim primären Vorhofflimmern – bei einem entsprechend erhöhtem CHA2DS2-Vasc-Score von einer oralen Antikoagulation profitieren.

Nur jeder Dritte wurde antikoaguliert

Den wissenschaftlichen Beleg dafür konnten Quon und Kollegen nun allerdings nicht liefern. Sie haben Daten von 2.304 Patienten ausgewertet, die aufgrund eines akuten Koronarsyndroms (ACS), einer akuten Lungenerkrankung wie Influenza, COPD-Exazerbation oder Lungenembolie oder einer Sepsis in ein Krankenhaus eingewiesen wurden und dort erstmals Vorhofflimmern entwickelten.

Gerade einmal entsprechend 38,4 %, 34,1 % und 27,7 % der Patienten erhielt nach der Entlassung eine orale Antikoagulation (in der Mehrzahl der Fälle Warfarin). Das Schlaganfallrisiko dieser Patienten war in den darauffolgenden drei Jahren allerdings nicht geringer als das derjeniger, die keine solche Prophylaxe erhielten (Odds Ratio, OR: 1,22; 0,97; 1,98).

Blutungskomplikationen bei manchen Patienten

 Auf der anderen Seite nahmen Blutungskomplikationen bei den Patienten, die aufgrund von akuten respiratorischen Komplikationen ins Krankenhaus eingewiesen wurden, signifikant zu (OR: 1,72). Bei den ACS-Patienten war das Blutungsrisiko tendenziell – aber nicht signifikant – erhöht (OR: 1,42). Bei den Patienten mit einer Sepsis war keine solche Assoziation erkennbar.

Für die Autoren ist das Ergebnis der Studie durchaus überraschend. Etwa  60 bis 65 % der Studienteilnehmer wiesen einen hohen CHADS-Score auf (≥ 2),  45 bis 60 % hatten einen hohen HASBLED-Score (≥ 3). Im Falle von primärem Vorhofflimmern würden solche Hochrisikopatienten besonders stark von einer oralen Antikoagulation profitieren. Bei Patienten mit sekundärem Vorhofflimmern ist die Situation offenbar anders.  

Warum blieb der Nutzen aus?

Vielleicht liege das an dem Umstand, dass das Schlaganfallrisiko bei diesen Patienten generell niedriger gewesen sei, als man es bei Patienten mit primärem Vorhofflimmern sehen würde, erklären sich die Autoren den ausbleibenden Nutzen. Das Blutungsrisiko war dagegen höher. Generell waren die Patienten in der Studie schon recht alt (> 65 Jahre) und wiesen viele Komorbiditäten auf.

Aufgrund der geringen Ereignisrate könne es aber auch sein, dass die Studie nicht die Power hat, den Nutzen einer thromboembolischen Prophylaxe zu belegen, geben die Autoren einschränkend zu. 

Darüber hinaus ist unklar, wie das Nutzen-Risiko-Verhältnis hier mit den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) ausfällt, die ja bei primären Vorhofflimmern eine höhere Sicherheit und Effektivität gezeigt hätten. Die Autoren fordern deshalb randomisierte Studien, die die Wirksamkeit einer oralen Antikoagulation in solchen klinischen Situationen evaluieren sollten.

Literatur

Quon MJ, Behlouli H, Pilote L. Anticoagulant use and risk of ischemic stroke and bleeding in patients with secondary atrial fibrillation with acute coronary syndrome, acute pulmonary disease, or sepsis. J Am Coll Cardiol EP. 2017; https://doi.org/10.1016/j.jacep.2017.08.003

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Bildnachweise
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Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen