Nachrichten 23.11.2017

Sind NOAKs besser für die Nieren als Vitamin K-Antagonisten?

Unter einer oralen Antikoagulation kommt es bei Patienten mit Vorhofflimmern recht häufig zu einer Abnahme der Nierenfunktion. NOAKs könnten auch in dieser Hinsicht die sicherer Wahl sein.

Vitamin-K Antagonisten sind potenziell nephrotoxisch. Einige Patienten entwickeln darunter eine Progression einer chronischen Nierenerkrankung oder ein akutes Nierenversagen, die sog. Warfarin-assoziierte Nephropathie.

Es mehren sich die Hinweise, dass die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) weniger schädlich für die Nieren sind. So war der Nierenfunktionsverlust in Subanalysen der großen NOAK-Zulassungsstudien RE-LY und ROCKET AF unter Dabigatran und Rivaroxaban geringer ausgeprägt als unter Warfarin. Für Apixaban hat sich dieser potenzielle Sicherheitsvorteil in der ARISTOLE-Studie allerdings nicht gezeigt.

Neue Studie bestärkt die Vermutung

Nun bringt eine Studie weiteres Beweismaterial, dass NOAKs auch in dieser Hinsicht die bessere Wahl sein könnten als VKA. Versichertendaten von insgesamt 9.769 Patienten, die aufgrund von nichtvalvulärem Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation mit einem der vier verfügbaren NOAKs oder Warfarin erhielten, wurden hierfür ausgewertet. 

Generell war das Risiko, dass der eGFR-Wert bei den Patienten innerhalb der nächsten zwei Jahre um mehr als 30% abfällt, unter den NOAKs um 23% geringer als unter Warfarin. Akutes Nierenversagen trat ebenfalls deutlich seltener auf (Hazard Ratio, HR: 0,68), ebenso wie eine Verdopplung des Kreatinin-Werts (HR: 0,62).

„Ein Grund mehr, NOAKs einzusetzen“

Für Prof. Michael Walsh und Dr. Stuart Connolly ist dieses Ergebnis ein Grund mehr, „bei Patienten mit einem hohen Risiko für einen progressiven Nierenfunktionsverlust, die keine Kontraindikationen gegen NOAKs aufweisen, ein NOAK statt einem VKA einzusetzen.“

In ihrem Editorial geben sich die Kardiologen beeindruckt von der in der Studie erreichten relativen Risikoreduktion durch den Einsatz von NOAKs. Allerdings machen sie deutlich, dass keines der Ergebnisse für das Patientenwohl wirklich relevant sei. Letztlich handele es sich um simple Laborparameter, die die Überlebenschance oder Lebensqualität nicht direkt beeinflussten.

Nierenfunktionsverlust generell häufig

Nachdenklich macht aber noch ein anderes Ergebnis der Studie: In der klinischen Routine kommt es offensichtlich relativ häufig zu einem Verlust der Nierenfunktion bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern, die zur Schlaganfallprophylaxe orale Antikoagulanzien erhalten, egal ob NOAKs oder VKAs zum Einsatz kommen. „Bei etwa jedem vierten Patienten fiel die eGFR um mindestens 30% ab“, berichten die Studienautoren um Xiaoxi Yao von der Mayo Clinic in Rochester. Bei jedem siebten sei es innerhalb von zwei Jahren zu einem akuten Nierenversagen gekommen.

Die Wissenschaftler betonen deshalb, wie wichtig ein regelmäßiges Monitoring der Nierenfunktion bei solchen Patienten sei. Immerhin bereiten solche Nierenschädigungen im Alltag nicht selten mehr Probleme als schwere Blutungen oder Schlaganfälle.

Warum sind VKA nephrotoxisch?

Doch warum sollten NOAKs weniger nierenschädigend sein als VKA? Der Unterschied könnte nach dem bisherigen Stand der Forschung tatsächlich im Wirkmechanismus beider Substanzklassen liegen.

Warfarin hemmt die γ-Glutamylcarboxylase, die mithilfe des Kofaktors Vitamin K nicht nur die Aktivität von Gerinnungsfaktoren beeinflusst, sondern auch die des sog. Matrix Gla-Proteins (MGP). MGP ist dazu in der Lage, die Kalzifizierung von Arterienwänden und von Knorpel zu verhindern. Durch dessen Hemmung könnten VKA  eine renovaskuläre Kalizifizierung und damit eine Nephropathie begünstigen.  

NOAKs wiederum könnten durch ihre hemmende Wirkung auf Faktor Xa und Thrombin, denen eine Beteiligung an inflammatorischen Prozessen nachgesagt wird, eine nephroprotektive Wirkung entfalten.

Nicht alle NOAKs wirken gleich

Nicht ganz im Einklang mit dieser Theorie ist allerdings der Befund, dass für Apixaban keine statistisch signifikante Senkung aller untersuchter renalen Parameter belegt werden konnte, für Dabigatran und Rivaroxaban dagegen schon. Dieser vermeintliche substanzspezifische Effekt müsse aber erst in weiteren Studien überprüft werden, so die Autoren. Bis dahin sei eine Bevorzugung von Dabigatran und Rivaroxaban gegenüber Apixaban nicht angebracht.

Ebenfalls noch zu früh ist es nach Ansicht der Kommentatoren, Patienten zum Schutze der Nierenfunktion von einem VKA auf ein NOAK umzustellen. Interessant wäre auch zu wissen, wie das Nutzen/Risiko-Verhältnis der jeweiligen Substanzen bei Patienten mit bereits fortgeschrittener Nierenerkrankung ausfällt.

Literatur

Yao X, Tangri N, Gersh B et al., Renal Outcomes in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. JACC 2017, 70 (21) 2621-2632; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.09.1087

Walsh M, Connolly SJ. Another Dimension of Safety in the Prescription of Anticoagulants for Nonvalvular Atrial Fibrillation Journal of the American College of Cardiology Nov 2017, 70 (21) 2633–35; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.09.1103

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