Online-Artikel 23.06.2016

Subklinisches Vorhofflimmern: Antikoagulation ja oder nein?

Kurze subklinische Episoden atrialer Tachyarrhythmien als Vorstufe von Vorhofflimmern lassen sich heute mithilfe von Schrittmachern oder ICDs detektieren. Dann lautet die Frage: Antikoagulation ja oder nein? Eine vom Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) initiierte Studie soll bei dieser schwierigen Entscheidung künftig helfen.

Fortschritte der kardialen Diagnostik können Ärzte vor eine zuvor nicht gekannte und schwierige Entscheidungsfindung stellen. So besitzen viele moderne Herzschrittmacher, CRT-Devices und implantierbare Defibrillatoren (ICD) heute eine Funktion, die auch ihre Nutzung als eine Art Eventrecorder für ein kontinuierliches Monitoring des Herzrhythmus erlaubt.

Bei der routinemäßigen Abfrage der Gerätespeicher lässt sich dann unter anderem ermitteln, ob es seit der letzten Kontrolle zu atrialen Tachyarrhythmien gekommen ist. Solche atrialen Hochfrequenzepisoden werden auch als AHRE (atrial high rate episode) bezeichnet. Bei deren Definition sind, was Frequenz und Dauer betrifft, in Studien unterschiedliche Kriterien verwendet wurden.

Keine klaren Richtlinien

Schwierig wird es, wenn solche Episoden bei Patienten detektiert werden, die nie verdächtige Symptome verspürt haben und bei denen sich im normalen EKG nie Vorhofflimmern gezeigt hat. Soll sich in diesem Fall für eine orale Antikoagulation entschieden werden oder nicht? Klare Richtlinien für die Entscheidungsfindung gibt es mangels randomisierter kontrollierter Studien nicht.

Eine Möglichkeit ist, wie bei Patienten mit einwandfrei nachgewiesenem Vorhofflimmern den klinischen Risikoscore CHA2DS2-VASc zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos zu bemühen. Bei Patienten mit 2 oder mehr Scorepunkten käme dann eine Antikoagulation zur potenziellen Risikoreduktion in Betracht. Belege dafür, dass sich mit dieser Strategie auch bei Patienten mit subklinischen atrialen Hochfrequenzepisoden oder AHRE Schlaganfälle verhindern lassen, fehlen freilich.

AHRE sind ein unabhängiger Risikoprädiktor

Immerhin konnte in Studien gezeigt werden, dass mittels implantierter Herzmonitore detektierte und meist symptomlose AHRE nicht nur prädiktiv für die künftige Entwicklung von Vorhofflimmern sind, sondern auch mit einem erhöhten Schlaganfall- und Sterberisiko assoziiert sind. So kamen US-Forscher um Dr. Taya Glotzer in einer Subanalyse der MOST-Studie zu dem Ergebnis, dass die Aufzeichnung von AHRE (Dauer > 5 min) in Schrittmacherspeichern mit einer Verdopplung der Schlaganfall- und Sterberisikos und einem um den Faktor 6 höheren Risiko für Vorhofflimmern einherging.

Bestätigt wurden diese bereits 2003 publizierten Ergebnisse jüngst in der ASSERT-Studie, an der 2580 Patienten mit Schrittmacher- oder ICD-Implantaten beteiligt waren. Bereits bekanntes Vorhofflimmern in der Vorgeschichte war ein Ausschlusskriterium.

Mithilfe der implantierten Systeme sind in einer ersten Phase zunächst drei Monate lang alle aufgetretenen subklinischen AHRE (Vorhoffrequenz > 190 Schläge / Minute über mindestens sechs Minuten) erfasst worden. In dieser Zeit wurden bei rund 10% der Teilnehmer entsprechende Episoden entdeckt.

Es folgte eine zweite Phase von 2,5-jähriger Dauer, in der primär das Auftreten von ischämischen Schlaganfällen und systemischen Embolien im Blickpunkt stand. Hier zeigte sich, dass Patienten, bei denen in den ersten drei Monaten asymptomatische AHRE entdeckt worden waren, in der Folgezeit ein 2,5-fach höheres Schlaganfallrisiko hatten als Patienten ohne entsprechende Episoden (Schlaganfallrate: 4,2 versus 1,7 Prozent).

AFNET will Klärung in großer Studie

Vor diesem Hintergrund will das Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) nun in einer großen Studie klären, ob eine orale Antikoagulation bei Patienten mit AHRE als Vorstufe von Vorhofflimmern das Schlaganfallrisiko tatsächlich reduzieren kann. „Es ist erwiesen, dass das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit AHRE erhöht ist. Ein erheblicher Teil dieser Patienten entwickelt mit der Zeit Vorhofflimmern. Es besteht Unsicherheit über die optimale antithrombotische Therapie bei Patienten mit AHRE. Deshalb führen wir die NOAH – AFNET 6 Studie durch“, erklärt Prof. Paulus Kirchhof, Birmingham, der wissenschaftliche Leiter der als prospektive, randomisierte, multizentrische Studie angelegten Untersuchung.

Teilnehmen sollen 3.400 Patienten

Für die von Wissenschaftlern initiierte Studie NOAH – AFNET 6 sollen an bis zu 250 Kliniken und Praxen in 15 europäischen Ländern rund 3.400 Patienten mit AHRE und mindestens zwei einschlägigen Schlaganfall-Risikofaktoren (CHA2DS2VASc Score mindesten 2 oder höher) rekrutiert werden. Teilnehmen können Personen mit implantierten Schrittmachern oder ICDs, wenn die Geräte in der Lage sind, AHRE mit einer Frequenz von mindestens 180 Schlägen/Minute und einer Dauer von mindestens sechs Minuten aufzuzeichnen. Patienten mit offenkundigem Vorhofflimmern bleiben ausgeschlossen.

Geprüft werden soll, ob eine Behandlung mit dem Faktor-Xa-Hemmer Edoxaban Schlaganfälle, systemische Embolien oder kardiovaskuläre Todesfälle bei dieser selektierten Patientengruppe besser verhütet als die übliche Behandlung. Der erste Patient ist am 21. Juni 2016 in die Studie aufgenommen worden.

Literatur

1. Glotzer T.V. et al.: Atrial high rate episodes detected by pacemaker diagnostics predict death and stroke: report of the Atrial Diagnostics Ancillary Study of the MOde Selection Trial (MOST). Circulation 2003; 107(12):1614-9.
2. Healey J.S. et al.: Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke. N Engl J Med 2012;366:120-9.
3. AFNET-Pressemitteilung vom 22. Juni 2016: „NOAH – AFNET 6 Studie: Kann orale Antikoagulation bei Patienten mit AHRE Schlaganfälle verhindern?“

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