Nachrichten 28.11.2016

Subklinisches Vorhofflimmern im Alter häufig. Aber was tun?

Bei älteren Personen ohne klinische Anzeichen für Vorhofflimmern wurde in einer Studie nach gezielter Suche in immerhin einem Drittel aller Fälle asymptomatisches Vorhofflimmern entdeckt. Ist das schon ein Krankheitsbefund? Ob eine therapeutische Intervention hier etwas bringt, ist jedenfalls noch völlig unklar.

Die Möglichkeiten, symptomloses Vorhofflimmern bei Personen ohne klinische Manifestation dieser Arrhythmie zu entdecken, haben sich deutlich verbessert. So lassen sich Herzschrittmacher- und ICD-Systeme bei entsprechender Programmierung auch dazu nutzen, subklinische hochfrequente atriale Tachyarrhythmien als Korrelat von Vorhofflimmern zu detektieren. „Stummes“ Vorhofflimmern lässt sich zudem mithilfe von implantierbaren EKG-Speichern (Event- oder Loop-Recorder) gut erkennen.

ASSERT: Erhöhtes Risiko bei asymptomatischer Arrhythmie

Eine Forschergruppe um Dr. Jeff Healey aus Hamilton, Kanada, ist schon seit geraumer Zeit mit diesem Thema befasst. In der 2012 publizierten ASSERT-Studie hat die Gruppe mehr als 2500 ältere Patienten, denen kurz vorher ein Schrittmacher oder Defibrillator (ICD) implantiert worden war, genauer unter die Lupe genommen. Die Teilnehmer durften kein bereits bekanntes Vorhofflimmern haben.

Mithilfe der kardialen Implantate sind zunächst drei Monate lang alle aufgetretenen atrialen Tachyarrhythmien (Vorhoffrequenz von mehr als 190 Schlägen/Minute über mindestens sechs Minuten) erfasst worden. In dieser Phase wurde bei rund 10% der Teilnehmer mindestens eine asymptomatische Arrhythmie-Episode entdeckt.

Es folgte eine zweite Phase von 2,5-jähriger Dauer, in der die in dieser Zeit aufgetretenen ischämischen Schlaganfällen und systemischen Embolien im Blickpunkt standen. In dieser Phase wurden noch bei weiteren Patienten (24,5%) subklinische atriale Tachyarrhythmien entdeckt.

Patienten, die in den ersten drei Monaten asymptomatisches Vorhofflimmern aufwiesen, hatten in der Folgezeit ein 2,5-fach höheres Schlaganfallrisiko als Patienten ohne entsprechende Episoden (Schlaganfallrate: 4,2 versus 1,7 Prozent).

CRYSTAL-Studie bei Schlaganfall-Patienten

Auch in der 2014 publizierten CRYSTAL-AF-Studie ist gezielt nach bis dato unentdecktem Vorhofflimmern gefahndet worden – diesmal mithilfe von subkutan implantierten Herzmonitoren speziell bei Patienten mit „kryptogenem" Schlaganfall. Innerhalb eines Jahres wurde auf diese Weise bei 12,4% aller Patienten Vorhofflimmern entdeckt, im Vergleich zu 2% in der Kontrollgruppe ohne kontinuierliches Monitoring.

Hohe Detektionsrate auch in ASSERT-II

Beim Kongress der American Heart Association (AHA) 2016 in New Orleans hat Healey nun die neueste Studie seiner Arbeitsgruppe präsentiert. Für die ASSERT-II-Studie haben er und seine Kollegen ältere Patienten (über 65 Jahre) ohne bekanntes Vorhofflimmern, die nicht Träger von Schrittmacher- oder ICD-Systemen waren, ins Visier genommen. Beteiligt waren 256 Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren, die alle einen Loop-Recorder (Hersteller: St. Jude Medical) zur kontinuierlichen Herzrhythmus-Überwachung implantiert bekamen. Die mittlere Dauer der Nachbeobachtung betrug 16 Monate.

Auch in dieser Patientenpopulation (Durchschnittsalter: 74 Jahre) wurde innerhalb eines Jahres nach Maßgabe der Arrhythmie-Dauer in bis zu einem Drittel aller Fälle asymptomatisches Vorhofflimmern entdeckt. Bei Berücksichtigung aller mehr als fünf Minuten anhaltenden Episoden betrug die jährliche Detektionsrate 34,4%. Wurden nur die länger als 30 Minuten dauernden Episoden gewertet, lag die Rate bei 21,8%. Wurde eine Dauer von mehr als 6 respektive 24 Stunden veranschlagt, resultierten jährliche Raten von 7,1% und 2,7%.

Kein kausaler Zusammenhang mit Schlaganfällen?

Von den Teilnehmern wiesen 48% Schlaganfälle, TIAs oder systemische Embolien in der Vorgeschichte auf. Die Inzidenz von asymptomatischem Vorhofflimmern war in den Subgruppen mit und ohne Schlaganfall in der Anamnese nicht signifikant unterschiedlich. Nach Einschätzung von Healey spricht diese Tatsache eher gegen die These, dass asymptomatisches Vorhofflimmern in ursächlichem Zusammenhang mit Schlaganfällen steht.

Als einziger signifikanter Prädiktor für eine erhöhte Inzidenz von subklinischem Vorhofflimmern erwies sich ein vergrößertes linksatriales Volumen (mehr als 73,5 ml).

Weitere Klärung in randomisierten Studien

Nach Ansicht von Healey wäre es verfrüht, aus diesen Ergebnissen bereits Empfehlungen für die Praxis abzuleiten. Für die These, dass eine orale Antikoagulation auch bei asymptomatischem Vorhofflimmern Schutz bietet, fehlen bislang Belege in Form von Daten aus randomisierten Studien.

Zwei laufende Studien sollen diese Informationslücke schließen. Healey selbst ist Leiter der ARTESiA-Studie, für die 4000 Patienten mit ausschließlich asymptomatischem Vorhofflimmern (mindestens eine 6 Minuten bis 24 Stunden anhaltende Episode) rekrutiert werden sollen. Die Patienten erhalten nach Randomisierung eine orale Antikoagulation mit mit dem Faktor-Xa-Hemmer Apixaban oder den Plättchenhemmer Acetylsalicyssäure (ASS). Im Blickpunkt steht die Wirkung auf ischämische Schlaganfälle und systemische Embolien.

Die zweite Studie ist die vom Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) initiierte NOAH-AFNET-6-Studie. Dafür ist eine Teilnahme von 3.400 Patienten mit asymptomatischen atrialen Hochfrequenzepisoden (AHRE: atrial high rate episode) und mindestens zwei einschlägigen Schlaganfall-Risikofaktoren (entsprechend einem CHA2DS2-VASc-Score von mindesten 2 oder höher) geplant. Geprüft wird, ob eine Antikoagulation mit Edoxaban Schlaganfällen, systemischen Embolien oder kardiovaskulären Todesfällen besser vorbeugt als eine konventionelle Behandlung.


Literatur

Healey J.S. : ASSERT-II: Sub-Clinical AF (SCAF) in Older Asymptomatic Patients. Kongress der American Heart Association (AHA) 2016, 12. - 16. November 2016, New Orleans.
Healey J. S. et al.: Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke, N Engl J Med 2012; 366:120-129. DOI: 10.1056/NEJMoa1105575.
Sanna T. et al.: Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation, N Engl J Med 2014; 370:2478-2486. DOI: 10.1056/NEJMoa1313600

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Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
Vortrag von St. Massberg/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK