Nachrichten 06.03.2017

Subklinisches Vorhofflimmern und Schlaganfall: Es kommt auf die Dauer an!

Bei Vorhofflimmern ist das Schlaganfallrisiko erhöht – auch dann, wenn die atriale Rhythmusstörung klinisch unbemerkt verläuft. Allerdings ist bezüglich des Risikos wohl die Dauer der subklinischen Tachyarrhythmie-Episoden  als  Faktor in Rechnung zu stellen.

Die Bedeutung von asymptomatischem Vorhofflimmern als  Risikofaktor  für ischämische Schlaganfälle  gerät  zunehmend in den  Blickpunkt der Forschung. Dazu haben nicht zuletzt  bessere Möglichkeiten der Detektion von klinisch unbemerktem Vorhofflimmern beigetragen.  Dafür kann heute  etwa die  Funktion der Rhythmusaufzeichnung durch kardiale Implantate  wie Herzschrittmacher oder ICD  genutzt werden.

Bei der Abfrage der Gerätespeicher lässt sich unter anderem ermitteln, ob es seit der letzten Kontrolle zu atrialen Tachyarrhythmien gekommen ist. Solche atrialen Hochfrequenzepisoden gelten als Korrelat von Vorhofflimmern und werden auch als AHRE (atrial high rate episode) bezeichnet.

Arrhythmie-Detektion mittels Schrittmacher

In Studien hat sich gezeigt, dass  auch  ein so detektiertes subklinisches Vorhofflimmern mit einem erhöhten Schlaganfall- und Sterberisiko assoziiert ist.  Ein Beispiel ist die  ASSERT-Studie, an der 2580 ältere Patienten mit Schrittmacher- oder ICD-Implantaten beteiligt waren. Patienten mit bereits bekanntem Vorhofflimmern waren von der Studienteilnahme ausgeschlossen.

Mithilfe der  Schrittmacher- oder ICD-Systeme sind  bei den Studienteilnehmern zunächst drei Monate lang alle subklinischen AHRE (Vorhoffrequenz > 190 Schläge / Minute über mindestens sechs Minuten) erfasst worden.  Entsprechende atriale Tachyarrhythmien von mindestens sechsminütiger Dauer  waren  In dieser Phase bei rund 10% aller Teilnehmer nachweisbar.

Es folgte eine zweite Phase von 2,5-jähriger Dauer, in der primär das Auftreten von ischämischen Schlaganfällen und systemischen Embolien im Blickpunkt stand. Hier zeigte sich, dass Patienten, bei denen in den ersten drei Monaten asymptomatische AHRE detektiert  worden waren, in der Folgezeit ein 2,5-fach höheres Schlaganfallrisiko hatten als Patienten ohne entsprechende Episoden (Schlaganfallrate: 4,2 versus 1,7 Prozent).

Risikoerhöhung nur im Fall langer Episoden

In einer neuen Analyse  von Daten der ASSERT-Studie sind  Studienautoren um Dr. Isabell C. Van Gelder aus Groningen nun der Frage nachgegangen, ob die Dauer  der detektierten Episoden von  subklinischem Vorhofflimmern  in Beziehung zur beobachteten Risikoerhöhung standen.  Dazu wurden Daten von 2455 Studienteilnehmern herangezogen.

Patienten mit nachgewiesenem  subklinischen Vorhofflimmern wurden je nach Dauer der längsten aufgezeichneten  Tachyarrhythmie-Episode in drei Gruppen eingeteilt: Bei 462 Patienten (18,8%) betrug die Dauer mindestens sechs Minuten bis maximal sechs Stunden und  bei 169 (6,9%)  sechs bis maximal 24 Stunden;  bei 262 Teilnehmern (10,7%) hielt  symptomloses Vorhofflimmern länger als 24 Stunden an.

Die Analyse ergab, dass nur länger als 24 Stunden anhaltendes subklinisches Vorhofflimmern mit einer signifikanten Zunahme des Risikos für Schlaganfälle und systemische Embolien assoziiert war (adjustierte Hazard Ratio:  3,24, p=0,003).  Patienten,  bei denen die Dauer der längsten klinisch unbemerkten  Arrhythmie-Episode zwischen sechs Minuten und maximal 24 Stunden betrug, hatten hingegen im Vergleich zu Patienten ohne subklinisches Vorhofflimmern kein erhöhtes Risiko.

Die Frage der Kausalität

Nach Ansicht der ASSERT-Autoren kann dieses Ergebnis  möglicherweise in der Frage  weiterhelfen, bei welchen Patienten mit subklinischem Vorhofflimmern eine  orale Antikoagulation  erwogen werden  sollte  und bei welchen nicht. Bis Ergebnisse randomisierter  kontrollierter Studien,  die derzeit noch laufen, hier eine  Entscheidungshilfe  geben können, wird es noch einige Zeit dauern.

Ob die Dauer von subklinischem Vorhofflimmern ein kausaler Faktor für die  damit assoziierte Risikoerhöhung ist,  kann die neue ASSERT-Analyse  aufgrund methodischen Limitierungen nicht zuverlässig klären.  In der Studie  hatten Patienten mit lang anhaltenden Arrhythmie-Episoden häufig auch andere Risikofaktoren, die zur Zunahme von Schlaganfällen und systemischen Embolien beigetragen haben könnten. 

Literatur

Van Geldern I.C. et al.: Duration of device-detected subclinical atrial fibrillation and occurrence of stroke in ASSERT, Eur Heart J 2017, online 1. März,  DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx042.

Healey J.S. et al.: Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke, N Engl J Med 2012; 366:120-129, DOI: 10.1056/NEJMoa1105575.

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