Nachrichten 06.12.2016

Verschluss des linken Vorhofohrs: Neue Studie stellt Nutzen infrage

Ist bei Patienten mit Vorhofflimmern aus anderen Gründen eine Herzoperation erforderlich, wird häufig zusätzlich das linke Vorhofohr chirurgisch verschlossen oder reseziert. Neue Studiendaten lassen aber daran zweifeln, dass diese Zusatzmaßnahme den erhofften Schutz vor kardioembolischen Schlaganfällen tatsächlich bieten kann.

Das linke Vorhofohr gilt bekanntlich als wichtigste anatomische Quelle von kardialen Thromben bei mit Vorhofflimmern assoziierten Schlaganfällen. Eine Möglichkeit, diese Emboliequelle auszuschalten, ist die chirurgische Okklusion oder Resektion des linken Vorhofohrs. Bei Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen etwa eine koronaren Bypass- oder Herzklappenoperation erforderlich ist, wird diese Möglichkeit ohne großen zusätzlichen Zeitaufwand häufig genutzt.

Ergebnisse einer neuen Studie wecken allerdings Zweifel am Nutzen dieser prophylaktischen Maßnahme. Ihre Autoren beobachteten nach herzchirurgischem Vorohrverschluss nur eine deutliche erhöhte Inzidenz von Vorhofflimmern in der frühen postoperativen Phase, ohne dass auf längere Sicht ein günstiger Effekt auf Schlaganfall- und Sterberate erkennbar war.

Ein Vergleich „gematchter“ Gruppen

Die Analyse der US-Forschergruppe um Dr. Rowlands Melduni von der Mayo-Klinik in Rochester basiert auf Daten von 9792 Patienten, die alle zwischen 2000 und 2005 an der Mayo-Klinik einer Bypass-oder Herzklappen-Operation unterzogen worden sind. In dieser großen Gruppe wurde dann unter Berücksichtigung von 28 Kovariablen nach Patienten mit weitgehender Übereinstimmung in den Merkmalen gesucht (propensity matching). Auf diese Weise konnten 461 „gematchte“ Vergleichspaare aus jeweils einem Patienten mit und einem ohne chirurgischen Vorhofohrverschluss gebildet werden.

Die Analyse dieser Patienten ergab, dass die Inzidenz von früh (innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff) aufgetretenem postoperativem Vorhofflimmern nach operativer Ausschaltung des linken Vorhofohrs – sie erfolgte zu 98% durch Zubinden (Ligatur) - mehr als doppelt so hoch war als nach Verzicht auf diese Zusatzmaßnahme (68,6% vs. 31,9%).

Schlaganfall- und Sterberaten nicht unterschiedlich

Innerhalb einer medianen Follow-up-Dauer von 9,1 Jahren entwickelten 7,1% der analysierten Patienten einen ischämischen Schlaganfall, die Mortalitätsrate erreichte in dieser Zeit 43%. Ob ein Vorhofohrverschluss prophylaktisch vorgenommen worden war oder nicht, hatte auf diese Ereignisraten keinen signifikanten Einfluss.

Die Ergebnisse der Mayo-Klinik-Gruppe decken sich mit denen anderer Untersuchergruppen, die ebenfalls keine Anhaltspunkte für einen klinischen Nutzen fanden. In anderen Studien schien der chirurgische Vorhofohrverschluss hingegen mit einer Verbesserung der Prognose einherzugehen. Gemeinsam ist diesen Untersuchungen, dass sie über den Status von retrospektiven Beobachtungsstudien in der Regel nicht hinauskommen. Somit herrscht nach wie vor der Zustand der Unklarheit.

LAAOS-III-Studie soll Klarheit schaffen

Klarheit in der Sache wird wohl erst die laufende LAAOS-III-Studie (Left Atrial Appendage Occlusion Study) bringen, an der auch herzchirurgische Zentren in Deutschland beteiligt sind. Diese randomisierte, verblindete und multizentrische Studie soll die Frage, ob ein zusätzlicher operativer Verschluss des linken Vorhofsohrs bei Patienten mit herzchirurgischen Routineeingriffen zur Schlaganfall-Prophylaxe wirklich taugt, definitiv beantworten.

Geplant ist die Aufnahme von 4.700 Patienten mit anstehender Herzoperation; bislang sind bereits rund 2.600 Teilnehmer rekrutiert und randomisiert worden. Die mittlere Beobachtungsdauer soll vier Jahre betragen. Das Interesse der Untersucher gilt dabei vor allem dem Auftreten von Schlaganfällen und systemischen Embolien (primäre Endpunkte). Auf die Ergebnisse wird man also wohl noch einige Zeit warten müssen.

Literatur

Melduni RM, et al. Impact of left atrial appendage closure during cardiac surgery on the occurrence of early postoperative atrial fibrillation, stroke, and mortality: a propensity score matched analysis of 10,633 patients. Circulation 2016, online 30. November.

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