Onlineartikel 24.06.2016

Vor Katheterablation: Vorhofthromben trotz adäquater Antikoagulation

Einer Katheterablation von Vorhofflimmern sollte eine mehrwöchige orale Antikoagulation vorausgehen. Bei einigen Patienten fanden sich in einer Studie jedoch trotz adäquater Antikoagulation Thromben im linken Vorhof – auch dann, wenn mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOACs) vorbehandelt worden war.

Vor einer geplanten Katheterablation von Vorhofflimmern sollten die Patienten zum Schutz vor Thromboembolien mindestens vier Wochen lang eine kontinuierliche Antikoagulation erhalten. Allerdings scheint eine solche antithrombotische Vorbehandlung nicht hundertprozentig vor linksatrialen Thromben zu schützen. In einigen Studien waren nach Vorbehandlung mit dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin bei bis zu 7,7% aller Patienten vor einer Ablation (Pulmonalvenenisolation) Vorhofthromben mithilfe der transösophagealen Echokardiografie (TEE) entdeckt worden.

Daten von 388 Patienten

Darüber, ob und in welchem Maß dies auch nach Vorbehandlung mit NOACs der Fall ist, ist wenig bekannt. Möglicherweise bietet die vorgeschaltete Antikoagulation mit einem NOAC hier ja einen besseren Schutz. Eine Gruppe von US-Kardiologen um Dr. Jim W. Cheung aus New York wollte in dieser Frage mehr in Erfahrung bringen.

In einer retrospektiven Studie haben die Untersucher deshalb Daten von 388 Patienten mit Vorhofflimmern oder –flattern analysiert, die an einer Klinik in New York vor einer Katheterablation erstmals einer TEE unterzogen worden waren. Alle Teilnehmer hatten bis zum Zeitpunkt der geplanten Prozedur für die Dauer von mindestens vier Wochen eine kontinuierliche Antikoagulation mit Warfarin oder einem NOAC (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) erhalten.

Prävalenz von Vorhofthromben betrug 4,4%

Trotz adäquater Antikoagulation mit einem NOAC wurden bei der TEE-Untersuchung bei 14 Patienten (4,4%) linksatriale Thromben entdeckt. Wurde der spontane Echokontrast als echokardiografischer Thromboembolie-Indikator mitberücksichtigt, stieg die Detektionsrate auf 6,0%. Damit unterschieden sich die Raten nicht wesentlich von denen in der mit Warfarin antikoagulierten Subgruppe (2,9% respektive 6,3%). Bei allen Patienten mit entdeckten Thromben wurde die Ablation verschoben.

Aufgeschlüsselt nach spezifischem NOAC betrugen die Detektionsraten für Vorhofthromben 5,4% (Dabigatran), 4,8% (Rivaroxaban) und 0% (Apixaban). Auch wenn diese Zahlen zugunsten von Apixaban zu sprechen scheinen, ist zu bedenken, dass die Studie aus statistischer Sicht nicht dafür ausgelegt war, Unterschiede zwischen den einzelnen Gerinnungshemmern zuverlässig aufdecken zu können.

Herzinsuffizienz als Risikofaktor

Als Faktoren, die mit einem signifikant erhöhten Risiko für Vorhofthromben assoziiert waren, erwiesen sich Herzinsuffizienz und als „persistierend“ klassifiziertes Vorhofflimmern. Auch eine eingeschränkte Nierenfunktion und ein vergrößerter Vorhof schienen von prädiktiver Bedeutung gewesen zu sein.

Knapp zwei Drittel (64%) aller Vorhofthromben verschwanden über kurz oder lang wieder. Bis zur Thrombusauflösung vergingen allerdings bei einigen Patienten Monate, wie aus den Befunden wiederholter TEE-Untersuchungen hervorging. Aufgrund der niedrigen Zahl der Fälle sehen sich die Studienautoren außerstande, definitive Schlussfolgerungen hinsichtlich einer optimalen gerinnungshemmenden Strategie zur Thrombusauflösung zu ziehen.

Nach diesen Ergebnissen scheint eine kontinuierliche Antikoagulation mit NOACs über mindestens vier Wochen eine TEE-Untersuchung vor einer geplanten Katheterablation von Vorhofflimmern nicht gänzlich überflüssig zu machen. Eine TEE sollte vor allem bei Patienten mit Risikofaktoren wie Herzinsuffizienz oder persistierendem Vorhofflimmern in Betracht gezogen werden, so die Studienautoren.

Literatur

Cheung W. J. et al: Prevalence of Left Atrial Thrombus Detection by Transesophageal
Echocardiography - A Comparison of Continuous Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Versus Warfarin Therapy in Patients Undergoing Catheter Ablation for Atrial Fibrillation, JACC Clinical Electrophysiology 2016, 2: 295 – 303

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