Nachrichten 04.10.2018

Vorhofflimmern: Kann die Katheterablation auch die Prognose verbessern?

Verbessert die Katheterablation die Prognose von Vorhofflimmern-Patienten oder nicht? Darüber haben Experten in Köln diskutiert. Die lange ersehnten Daten der CABANA-Studie geben jedenfalls keine eindeutige Antwort.

„Bisher muss nach den offiziellen Empfehlungen niemand wegen Vorhofflimmerns unbedingt abladiert werden“, so Prof. Marc Horlitz, Chefarzt der Klinik für Kardiologie am Krankenhaus Köln-Porz. Denn es gelte nur die symptomatische Indikation, wobei auch der Wunsch des Patienten zu berücksichtigen sei. Doch die Ablation sei eine effektivere Alternative zu Antiarrhythmika.

AFFIRM-Studie ist 16 Jahre alt

Die wissenschaftliche Grundlage für diese zurückhaltende Empfehlung ist die AFFIRM-Studie aus dem Jahr 2002. In dieser Studie wurde die Rhythmuskontrolle mit der Frequenzkontrolle verglichen und es ergab sich im Hinblick auf die Mortalität kein signifikanter Unterschied.

„Doch es stellt sich die Frage, ob die AFFIRM-Daten überhaupt noch zeitgemäß sind“, so Horlitz. Die Studie ist 16 Jahre alt und wurde in einer Zeit durchgeführt, als es noch keine Ablation gab, also die Rhythmuskontrolle ausschließlich mit Antiarrhythmika angestrebt wurde. Das Follow-up in dieser Studie betrug nur 3,5 Jahre und es wurde auch kein sicherer Beweis dafür erbracht, dass die Rhythmuskontrolle überhaupt erfolgreich war.

Zeit für eine neue Ära?

Keine Frage, die Isolation aller Pulmonalvenen ist ein Meilenstein auf dem Weg zur kurativen ablativen Therapie von paroxysmalem Vorhofflimmern. Doch verbessert das Verfahren auch die Prognose? In der CASTLE-AF-Studie konnte erstmals bei Patienten mit Herzinsuffizienz ein prognostischer Benefit nachgewiesen werden. Aber gilt das auch für das Gesamtkollektiv  der abladierten Patienten? Bis vor kurzem gab es keine weiteren ablationskontrollierte Daten für die Beurteilung des prognostischen Nutzens durch die Katheterablation.

Licht in dieses Dunkel sollte die CABANA-Studie ("Catheter ABlation vs ANtiarrhythmic Drug Therapy in Atrial Fibrillation") bringen, deren Ergebnisse im Mai 2018 auf dem Kongress der  „Heart Rhythm Society“ in Boston vorgestellt wurden. Es ist die größte Ablationsstudie überhaupt. Eingeschlossen waren Patienten mit einem erstmalig dokumentierten Vorhofflimmern. Sie mussten mindestens 65 Jahre alt sein oder bei einem Alter unter 65 Jahre zumindest einen kardiovaskulären Risikofaktor aufweisen. Sie wurden entweder abladiert oder mit Antiarrhythmika behandelt.

Auch diesmal erwies sich die Ablation als deutlich effektiver im Hinblick auf die Rezidivrate, d. h. diese wurde um 47%  reduziert. Die Komplikationsrate war sehr niedrig, am häufigsten waren Leistenhämatome mit 2,3%.

Keine Prognose-Verbesserung in CABANA…

„Doch was den prognostischen Benefit der Ablation betrifft, so waren die Ergebnisse bei der Intention to Treat-Auswertung enttäuschend“, berichtete Horlitz. Der kombinierte Endpunkt aus Tod, Schlaganfall, schwere Blutung und Herzstillstand wurde durch die Ablation nicht signifikant gesenkt (p=0,303). Dies gilt auch für den isolierten Endpunkt Mortalität. Nur die Notwendigkeit einer Hospitalisierung hat sich durch die Ablation statistisch signifikant günstig beeinflussen lassen.

…bzw. in der Per-Protocol-Analyse schon

Allerdings war in dieser Studie eine hohe Cross-over-Rate. 27,5% der für eine antiarrhythmische Medikation vorgesehenen Patienten wurden dann doch abladiert und 9,2% der Patienten aus der Ablationsgruppe wurden schließlich nicht abladiert.

Eine Auswertung im Hinblick auf die tatsächlich erhaltene Therapie (Per Protocol-Analyse) ergab dann doch einen signifikanten prognostischen Vorteil für die Ablation (HR: 0,73; p=0,046).

„Jetzt wird heftig darüber gestritten, ob eine solche Per Protocol-Analyse unter wissenschaftlichen Gesichtspunkten überhaupt zulässig ist“, so Horlitz. Auch dürfte das  Patientenkollektiv für die Beurteilung eines prognostischen Vorteils der Ablation zu gesund gewesen sein.

Endgültige Klarheit könne nur eine Sham-Studie bringen, in der eine tatsächliche Ablation mit einer Scheinintervention verglichen wird. Doch eine solche Studie sei problematisch, meint der Kardiologe. Die CABANA-Studie habe letztendlich keine eindeutige Antwort gegeben, ob mit der Ablation die Prognose verbessert werden kann. Somit bleibt weiterhin nur die symptomatische Indikation.

Literatur

12. Update-Symposium: Aktuelle Entwicklungen in der modernen Elektrophysiologie und Rhythmologie, 26.9.2018 in Köln

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Bildnachweise
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Late Gadolineum Enhancement im MRT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK