Nachrichten 22.10.2018

Vorhofflimmern: Mit Kühlschanktemperatur zum Sinusrhythmus

Neue Episoden von Vorhofflimmern schnell zu terminieren, gilt als erstrebenswertes therapeutisches Ziel. Leider ist die externe Kardioversion aufwändig, und eine interne Kardioversion gilt als schwer vermittelbar. Hilft vielleicht auch ein implantierbarer Kühlakku?

Bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern wird in der Regel versucht, die Vorhofflimmerepisode möglichst rasch zu durchbrechen und einen Sinusrhythmus wiederherzustellen. Der Grund sind zum einen die Symptome, die viele Betroffene haben.  Zum anderen wird aber auch angenommen, dass das mit Vorhofflimmern einhergehende Remodeling weniger ausgeprägt ist, wenn die Flimmerepisoden möglichst kurz sind.

Da der Stellenwert der Katheterablation bei paroxysmalen Patienten nach wie vor etwas umstritten ist, gibt es eine relativ große Zahl an Patienten, die im Endeffekt eine „Kombinationstherapie“ aus Rhythmuskontrolle mit Betablocker oder Klasse-III-Antiarrhythmikum plus – wenn erforderlich, externe Kardioversionen erhalten –  die unter Sedierung bzw. in Anästhesie erfolgen.

Prinzip funktioniert

Wissenschaftler der Mayo Clinic in Rochester haben jetzt in einer experimentellen Studie einen neuen Therapieansatz evaluiert, bei dem versucht wurde, die Vorhofflimmerepisoden nicht elektrisch, sondern thermisch zu beenden. Dies geschah durch ein epikardial im Bereich des Sinus obliquus pericardii auf Höhe des posterioren linken Vorhofs platziertes Kühlmodul, das relativ rasch auf 5°C heruntergekühlt werden kann.

Bei fünf Hunden mit durch Adrenalin und schnellem Vorhof-Pacing induziertem Vorhofflimmern haben die Wissenschaftler insgesamt 57 Mal versucht, Vorhofflimmern zu terminieren, und zwar 34 Mal mit dem Kühlmodul und 23 Mal ohne Kühlung mit einem Kontrollmodul, das ebenfalls im Sinus obliquus platziert wurde, aber Körpertemperatur hatte.

Dabei zeigten sich deutlich Unterschiede zugunsten des Kühlmoduls: Im Median dauerte es bei Kühlung 24 Sekunden bis zur Terminierung der Flimmerepisode, wobei die Spanne zwischen 15 und 34 Sekunden lag. In der Kontrollgruppe waren es zwischen 47 und 240 Sekunden, mit einem Median von 100 Sekunden. Insgesamt acht Vorhofflimmerepisoden bei Nutzung des ungekühlten Kontrollmoduls dauerten volle vier Minuten. Zu diesem Zeitpunkt wurde dann jeweils das Kühlmodul aktiviert, und das beendete in allen acht Fällen die Flimmerepisode sofort.

Anwendung in der Praxis?

In ihrem Krankheitsmodell haben die Wissenschaftler aus Budgetgründen zur Erzeugung der Kühlschranktemperatur einen Wärmeaustauscher auf Basis zirkulierender Flüssigkeit benutzt. Das soll aber nicht die endgültige Vorgehensweise sein. Mit Blick auf einen klinischen Einsatz in der Zukunft wird derzeit ein kleines thermoelektrisches Implantat entwickelt, ein sogenanntes Peltier-Kühlelement. Da es elektrisch arbeitet, könnte es zum Beispiel auf einer Defibrillator-Plattform und damit relativ schnell entwickelt werden.

Dieses Peltier-Element könnte an ein EKG-Monitoring gekoppelt werden und damit eine Alternative zur internen elektrischen Kardioversion darstellen, die in den 90er Jahren punktuell getestet wurde, aber für die Patienten letztlich als nicht zumutbar galt.

Dr. Andrew Ha von der Elektrophysiologie an der Universität Toronto hält das Grundkonzept eines kardiovertierenden Kühlimplantats mit EKG-Monitoring als weitere Therapieoption bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern für vielversprechend. Einschränkend merkt er in einem Editorial an, dass es sich um ein Vorhofflimmermodell bei Tieren mit an sich gesunden Herzen handelte, bei dem nicht klar ist, ob es erstens auf Menschen und zweitens auf vorgeschädigte Vorhöfe übertragbar ist. Ha erinnert außerdem daran, dass eine Vorhofkühlung unter Umständen auch proarrhythmogene Eigenschaften haben kann.

Literatur

Witt CM et al. Termination of Atrial Fibrillation With Epicardial Cooling in the Oblique Sinus. JACC: Clinical Electrophysiology 2018; 4:1362-8

Ha ACT et al. Novel Therapeutic Approach to Terminate Atrial Fibrillation Time to Chill? JACC: Clinical Electrophysiology 2018; 4:1369-71

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Elektrokardiogramm/© M. Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Kardiale Computertomografie/© S. Achenbach (Medizinische Klinik 2 des Universitätsklinikums Erlangen)
Röntgen-Thorax/© PD Dr. med. Katharina Schöne, MediClinHerzzentrum Coswig