Nachrichten 04.02.2020

Vorhofflimmern: Mit welcher Schock-Strategie klappt Kardioversion am besten?

Was ist bei der Kardioversion von Vorhofflimmern durch biphasische Schockabgabe die effektivere Strategie: Mit niedriger Energie beginnen und diese nach ineffektivem Schock erhöhen oder gleich mit hoher Energie starten und dabei bleiben? Eine neue Studie liefert die Antwort.

In der Frage, für welche Schockenergie sich bei elektrischer Kardioversion von Vorhofflimmern initial sowie im Fall wiederholter Schocks am besten entschieden werden sollte, geben etwa die europäischen ESC-Leitlinien zum Management bei Vorhofflimmern keine dezidierten Empfehlungen. In der Praxis wird häufig mit niedriger Energie (z.B. 100 J) gestartet, die im Fall ineffektiver Schocks dann schrittweise erhöht wird.

Die Defibrillation mit initial niedriger und konsekutiv eskalierender Energie scheint bei der Elektrokardioversion allerdings nicht unbedingt die effektivste Strategie zur raschen Terminierung von Vorhofflimmern zu sein, wie eine CHESS (Comparison of High vs. Escalating Shocks) benannte Studie dänischer Kardiologen nahelegt. Ihre erstmals beim ESC-Kongress 2019 in Paris vorgestellten und jetzt im „European Heart Journal“ publizierten Ergebnisse sprechen vielmehr dafür, von Anfang eine hohe Schockenergie, nämlich 360 J, zu wählen.

Maximal drei Schocks erlaubt

In die monozentrische randomisierte Studie von Forschern um Dr. Bo Løfgren vom Aarhus University Hospital waren 276 Patienten mit persistierendem (70%) oder lange anhaltendem persistierendem Vorhofflimmern (30%) und geplanter elektiver Elektrokardioversion aufgenommen worden. Nach randomisierter Zuteilung zu zwei Behandlungsgruppen wurde bei 129 Patienten bereits initial mit der maximal verfügbaren Energie (360 J biphasisch) kardiovertiert (Maximum Fixed Energy). Bei 147 Patienten erfolgte die Kardioversion nach den Regeln einer eskalierenden Energiewahl (Low Escalating Energy).

Es waren maximal drei Schocks erlaubt (Low-Escalating-Gruppe: 125 J – 150 J – 200 J;  Maximum-Fixed-Gruppe: 360 J – 360 J – 360 J). Die Gabe von Antiarrhythmika war laut Studienprotokoll nicht zulässig.

Signifikanter Unterschied bei der Konversionsrate

Primärer Studienendpunkt war das Erreichen eines Sinusrhythmus unmittelbar (1 min) nach der Kardioversion. Mit 88% versus 66% war die entsprechende Erfolgsquote in der Gruppe mit schon initial hoher Schockenergie signifikant höher als in der Vergleichsgruppe mit eskalierender Energiewahl (p<0,001).

Auch im Hinblick auf sekundäre Endpunkte waren der Ergebnisse in der Maximum-Fixed-Gruppe besser als in der Low-Escalating-Gruppe. So war etwa der Anteil an Patienten mit Sinusrhythmus nach dem ersten Schock deutlich höher (75% versus 34%), ebenso der Anteil an Patienten, die zum Zeitpunkt der Krankenhaus-Entlassung (vier Stunden nach der Kardioversion) Sinusrhythmus aufwiesen (85% vs. 63%).

Nur bei 25% aller Patienten in der Maximum-Fixed-Gruppe bedurfte es  mehr als einer Schockabgabe, verglichen mit  66% in der Low-Escalating-Gruppe. Drei Schocks waren bei 15% respektive 47% erforderlich.

Keine Probleme bezüglich der Sicherheit

Bezüglich sicherheitsrelevanter Probleme wie kardiale Arrhythmien nach der Kardioversion, Hautrötung oder Schmerzen bestand kein Unterschied zwischen beiden Behandlungsgruppen. Aus vier Stunden nach Kardioversion vorgenommenen  hs-Troponin-Messungen geht zudem hervor, dass keine der beiden Strategien eine myokardiale Gewebeschädigung hervorgerufen hat.

Nach diesen Ergebnissen scheint bei persistierendem oder lange anhaltendem persistierendem Vorhofflimmern eine Elektrokardioversion mit maximaler Energie des Defibrillators deutlich erfolgreicher zu sein als eine Strategie mit initial niedriger und gegebenenfalls sukzessiv erhöhter Schockenergie. Für die Sorge wegen möglicher Risiken einschließlich Myokardschädigung bieten sich keine Anhaltspunkte.

„Eckpfeiler für künftige Leitlinien-Anpassung“

Die Studie der Gruppe um Løfgren werde zum „Eckpfeiler für eine künftige Leitlinien-Anpassung“ bezüglich der Gleichstrom (DC)-Kardioversion von Vorhofflimmern werden, prognostiziert der zuvor in Magdeburg und schon seit Längerem in Rochester (USA) tätige Kardiologe Prof. Helmut U. Klein in einem Begleitkommentar. Die „take-home message“ sei, dass eine fixe hohe Schockenergie von bis zu dreimal 360 J sicher und effektiver ist als eine initial niedrige und dann graduell erhöhte Schockenergie von bis zu 200 J. Somit würden weniger Schocks benötigt.

Bevor die neuen Studienergebnisse auf alle Kardioversionsprozeduren in der Praxis übertragen werden können, bedürfe es allerdings noch zusätzlicher Informationen. So seien in der dänischen Studie nur hämodynamisch stabile Patienten mit persistierendem oder lange anhaltendem persistierendem Vorhofflimmern vertreten gewesen. Ob das High-Energy-Schockprotokoll auch bei hämodynamisch instabilen Patienten, in Notfallsituation oder bei akuter Kardioversion im Rahmen von Katheterablationen zum Einsatz kommen kann, sei derzeit noch fraglich. Auch bezüglich des Stellenwerts bei Patienten mit kürzer bestehendem Vorhofflimmern oder gar permanentem Vorhofflimmern bestehe Klärungsbedarf.

Literatur

Schmidt A.S. et al.: Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation. European Heart Journal (2020) 41, 626–631.

Klein H. U.: Elective DC cardioversion of atrial fibrillation: did we use the right procedure? European Heart Journal (2020) 41, 632–633.

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