Nachrichten 07.10.2021

Vorhofflimmern: Neue Strategie der Antikoagulation ins Spiel gebracht

Über Stunden anhaltendes Vorhofflimmern stand in einer neuen Studie in enger zeitlicher Beziehung zu Schlaganfällen. Das spreche für eine kausale Bedeutung dieser Arrhythmie in der Schlaganfall-Genese, so die Autoren – die eine neue Strategie der Antikoagulation vorschlagen.

Ist Vorhofflimmern ein ursächlich an der Entstehung von Schlaganfällen beteiligter Risikofaktor oder eher ein Risikomarker etwa für eine atriale Myopathie als eigentlichem Risikofaktor? Eindeutig beantworten lässt sich diese Frage derzeit nicht.

In Studien wie TRENDS oder ASSERT ist bei Patienten mit kontinuierlicher kardialer Rhythmusüberwachung mittels kardialer Devices (Schrittmacher, ICD) jedenfalls keine zeitliche Verbindung zwischen kurzen subklinischen Vorhofflimmern-Episoden und Schlaganfällen beobachtet worden. Dies scheint gegen eine kausale Beteiligung von Vorhofflimmern an der Entstehung von Schlaganfällen zu sprechen.

In die entgegengesetzte Richtung deutende Studienergebnisse hat jetzt eine Gruppe von US-Forschern um Dr. Daniel Singer vom Massachusetts General Hospital, Boston, im „JAMA Cardiology“ publiziert. Die Gruppe hat bei Patienten mit Schlaganfall, bei denen in der Zeit vor dem Ereignis ein kontinuierliches Rhythmusmonitoring mittels implantierter kardialer Devices (CIED) erfolgt war, nach möglichen zeitlichen Bezügen zwischen länger, d.h. mindestens 5,5 Stunden anhaltendem Vorhofflimmern und dem Schlaganfall-Ereignis gesucht.

„Resultate im Einklang mit der traditionellen Sichtweise“

Das Ergebnis: Tatsächlich war in den ersten 30 Tagen nach entsprechenden Vorhofflimmern-Episoden das Risiko für einen Schlaganfall deutlich um mehr als den Faktor 3 erhöht. Am höchsten war das Risiko dabei in den ersten fünf Tagen nach der Vorhofflimmern-Episode, danach nahm es dann sehr rasch wieder ab.

Ein solches zeitliches Muster wurde bei Patienten mit oraler Antikoagulation nicht beobachtet – was nach Ansicht der Studienautoren darauf schließen lässt, dass der Schlaganfall bei diesen Patienten auf Vorhofflimmern-unabhängige Mechanismen zurückzuführen war.

„Unsere Resultate stehen im Einklang mit der traditionellen Sichtweise, wonach Vorhofflimmern eher ein kausaler Faktor für ischämische Schlaganfälle bei Patienten mit CIED ist als ein simpler Risikomarker“, schreiben Singer und seine Kollegen.

Neues Konzept einer intermittierenden Antikoagulation

Die Studienautoren halten aufgrund ihrer Ergebnisse die Zeit für gekommen, ein neues Konzept der oralen Antikoagulation bei paroxysmalem Vorhofflimmern klinisch zu evaluieren. Wenn – wie gezeigt – die Gefahr für einen Schlaganfall primär von 5,5 Stunden und länger anhaltenden Vorhofflimmern-Episoden ausgeht, so die Idee, dann könnte es ausreichend sein, die orale Antikoagulation nur intermittierend für eine befristete Zeit nach entsprechenden Vorhofflimmern-Episoden zu geben. Durch die gezieltere Behandlung, so die Hoffnung, lasse sich das Blutungsrisiko möglicherweise weiter minimieren.

Der Gruppe um Singer schwebt nun eine randomisierte Studie vor, in der eine intermittierende und eine kontinuierliche Antikoagulation bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern direkt miteinander verglichen werden. Voraussetzungen für eine sichere Anwendung der an das „Pill-in-the-pocket”-Konzept angelehnten Strategie einer zeitlich befristeten Antikoagulation sei allerdings, dass die Patienten einer rigorosen kardialen Rhythmusüberwachung unterliegen und Zugang zu potenten, rasch wirkenden Antikoagulanzien hätten.

Studie bei 891 Schlaganfall-Patienten

Singer und seine Kollegen haben in ihre durch Verlinkung von zwei Datenbanken ermöglichten Studie 891 Patienten mit Schlaganfall (medianes Alter: 76 Jahre; 35,5% Frauen) eingeschlossen. Bei allen war in den 120 Tage vor dem Schlaganfall-Ereignis mittels implantierter kardiale Devices eine kontinuierliche Fernüberwachung des Herzrhythmus erfolgt.

Untersucht wurde, ob es in den 30 Tagen vor dem Schlaganfall (case period = Fall-Periode) sowie in der 91 bis 120 Tage zurückliegenden Periode (control period = Kontroll-Periode) zu 5,5 Stunden und länger anhaltenden Vorhofflimmern-Episoden gekommen war. Auf Basis des Vergleichs erfasster Arrhythmie-Episoden in der Fall- versus Kontroll-Periode errechneten die Untersucher dann die Odds Ratio für Schlaganfälle.

Bei der großen Mehrheit der Studienteilnehmer (682 von 891; 76,5%) waren bei der Rhythmus-Fernüberwachung keine Vorhofflimmern-Episoden von mindestens 5,5-stündiger Dauer dokumentiert worden. Bei weiteren 143 Teilnehmern (16,0%) waren dagegen Episoden von entsprechender Dauer in beiden Perioden registriert worden.

Stärkste Risikoerhöhung in der ersten fünf Tagen

Übrig blieben 66 Schlaganfall-Patienten mit einem als „aussagefähig“ (informative) erachteten Arrhythmie-Status. Von diesen hatten 52 Patienten ein 5,5 Stunden und länger anhaltendes Vorhofflimmern in der „Fall-Periode“ und 14 Patienten ein entsprechendes Arrhythmie-Ereignis in der „Kontroll-Periode“. 

Daraus resultiert, dass ein in den 30 Tagen vor einem Schlaganfall-Ereignis aufgetretenes Vorhofflimmern mit einem um den Faktor 3 höheren Schlaganfall-Risiko einherging (Odds Ratio [OR]: 3,71; 95% Konfidenzintervall [KI]: 2,06-6,70). Am stärksten war das Risiko dabei in der Zeit zwischen dem ersten und fünften Tag nach Vorhofflimmern erhöht (OR: 5,00; 95% KI: 2,62 - 9,55). Ein mehr als 23 Stunden anhaltendes Vorhofflimmern an irgendeinem Tag war mit der deutlichsten Risikozunahme für Schlaganfälle assoziiert (OR: 5,.00; 95% KI: 2,08-12,01).

Literatur

Singer D.E. et al.: Temporal Association Between Episodes of Atrial Fibrillation and Risk of Ischemic Stroke. JAMA Cardiol. 2021, online 29. September

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