Nachrichten 10.06.2021

Vorhofflimmern: Atriale Thromben trotz Antikoagulation sind keine Rarität

Trotz vorgeschalteter oraler Antikoagulation über drei Wochen oder länger können bei Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen eine Kardioversion oder Katheterablation geplant ist, präprozedural immer noch linksatriale Thromben bestehen, legen Ergebnisse einer Metaanalyse nahe.

Steht bei Patienten mit Vorhofflimmern etwa eine Kardioversion oder Katheterablation als Maßnahme zur Rhythmuskontrolle an, sollte zur Vermeidung periprozeduraler ischämischer Schlaganfälle infolge Embolisation von Thromben aus dem linken Vorhofohr zunächst eine orale Antikoagulation für die Dauer von mindestens drei Wochen erfolgen. So empfehlen es die Leitlinien. Eine transösophageale Echokardiografie (TEE) wird bei Einhaltung dieser Empfehlung nicht mehr als notwendig erachtet.

Alternativ können entsprechende Patienten in dringenden Fällen oder aus praktischen Erwägungen auch gleich mithilfe der transösophagealen Echokardiografie (TEE) auf linksatriale Thromben untersucht werde. Nach Ausschluss solcher Thromben gelten eine Kardioversion oder Katheterablation auch ohne vorherige mehrwöchige Antikoagulation heute als sicher.

Prävalenzrate von 2,73% für linksatriale Thromben

Drei Wochen orale Antikoagulation sind aber möglicherweise kein Garant dafür, dass sich alle präprozedural bestehenden Vorhofthromben aufgelöst haben. Solche der Antikoagulation trotzende Thromben kommen zwar nicht häufig vor, sind aber auch nicht so selten, dass sie ignoriert werden können.

Autoren einer neuen Metaanalyse berichten jetzt, dass bei Patienten mit Vorhofflimmern/-flattern, die alle entsprechend den Leitlinien zuvor mindestens drei Wochen lang eine orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oder NOAKs erhalten hatten, prävalente linksatrialen Thromben in immerhin 2,73% der Fälle mittels TEE nachweisbar waren.

Die Prävalenz solcher Thromben schien zudem in unterschiedlichen Patientengruppen zu variieren:

  • So war die Prävalenzrate mit 4,81% vs. 1,03% bei Patienten mit nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern signifikant höher als bei Patienten mit paroxysmaler Verlaufsform der Arrhythmie (p<0,001).
  • Auch bei Patienten, die einer Kardioversion unterzogen wurden, war die Prävalenz deutlich höher als bei nicht kardiovertierten Patienten (5,55% vs. 1,65%, p<0,001).
  • Signifikant häufiger wurden Vorhofthromben mittels TEE zudem bei Patienten mit erhöhten CHA2DS2-VASc-Scores ≥3 im Vergleich zu Patienten mit Scores ≤2 gefunden (6,31% vs. 1,06%, p<0,001).
  • Ob zur Antikoagulation ein VKA oder ein NOAK verwendet worden war, machte bezüglich der Thrombusprävalenz keinen Unterschied.

Diese Ergebnisse lieferten Anhaltspunkte dafür, bei welchen Patientengruppen eine selektive präprozedurale TEE-Untersuchung trotz vorheriger, den Leitlinien entsprechender oraler Antikoagulation sinnvoll und hilfreich sein könnte, so die Autoren der Metaanalyse.

Daten aus 35 Beobachtungsstudien als Basis

Die Forschergruppe um Dr. Jorge Wong vom Population Health Research Institute an der McMaster University in Hamilton, Kanada, hat für ihre Metaanalyse Daten aus 35 Studien mit insgesamt 14.653 daran beteiligten Patienten mit Vorhofflimmern genutzt. Die Studienteilnehmer waren nach vorausgegangener oraler Antikoagulation einer aus klinischen Gründen indizierten TEE-Untersuchung unterzogen worden. Es handelte sich ausschließlich um Beobachtungsstudien, von denen zehn prospektiver und 25 retrospektiver Natur waren.

Periprozedurale Schlaganfälle sind inzwischen selten

Zwei deutsche Kardiologen, Prof. Paulus Kirchhof und PD Dr. Christoph Sinning, beide vom Universitären Herz- und Gefäßzentrum UKE Hamburg, beleuchten in einem Begleitkommentar die Ergebnisse der neuen Metaanalyse. Sie weisen zunächst darauf hin, dass die präprozedurale TEE-Untersuchung regional unterschiedlich gehandhabt wird. In Ländern wie Deutschland oder den USA komme die TEE-Bildgebung vor Katheterablationen routinemäßig zum Einsatz, während etwa in Großbritannien und anderen Ländern nach vorheriger mehrwöchiger Antikoagulation darauf verzichtet werde.

Glücklicherweise, so Kirchhof und Sinning, habe bereits die heute übliche Praxis der kontinuierlichen Antikoagulation zu niedrigen periprozeduralen Schlaganfallraten geführt. In kontrollierten Studien zum Vergleich unterschiedlicher Regime einer ununterbrochenen Antikoagulation bei Kardioversion oder Katheterablation seien die Schlaganfallraten im Vergleich zur Prävalenz atrialer Thromben, die in der aktuellen Metaanalyse bei knapp 3% lag, um ein Mehrfaches niedriger gewesen.

Die Frage, welche Gefahr von mittels TEE-Bildgebung detektierten Vorhofthromben tatsächlich ausgeht, lässt sich auf Basis der Metaanalyse nicht beantworten. Da deren Entdeckung gewöhnlich eine Verschiebung der Prozedur zur Folge hatte, bleibe unklar, ob diese Thromben de facto zu einer periprozeduralen Zunahme von thromboembolischen Schlaganfällen geführt hätten, so die Kommentatoren.

Gleichwohl spricht die neue Metaanalyse nach ihrer Einschätzung für die Möglichkeit, dass durch eine risikobasierte Nutzung der TEE-Bildgebung die Sicherheit von Interventionen zur Rhythmuskontrolle bei antikoagulierten Patienten mit Vorhofflimmern weiter verbessert werden könnte.

Literatur

Lurie A. et al.: Prevalence of Left Atrial Thrombus in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2021; 77: 2875-2886.

Kirchhof P., Sinning C.: Thrombus or No Thrombus: Is That the Embolic Question?  J Am Coll Cardiol. 2021; 77: 2887-2889.


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